بازسازی عمودی ریج آلوئولار؛ از تشخیص نقص تا بازسازی پیش‌بینی‌پذیر استخوان و جای‌گذاری ایمپلنت
Vertical Ridge Augmentation (VRA): From Defect Assessment to Predictable Bone Reconstruction and Implant Placement
- اندیکاسیون قطعی بالینی: آتروفی شدید عمودی ریج آلوئولار (کلاس‌های U و VV طبقه‌بندی SCD) جهت بهبود نسبت تاج به ایمپلنت (Crown-to-Implant Ratio) و مهار بازوی اهرمی تنش‌زای اکلوزال.
- رویکردهای طلایی جراحی: تکنیک Vertical GBR با غشای d-PTFE تقویت‌شده با تیتانیوم، مش‌های اختصاصی دیجیتال CAD/CAM، و تکنیک لامینای کوری (Khoury Cortical Shell) با بالاترین نرخ استخوان‌زایی زنده.
- کامپوزیت ایده‌آل بیومتریال: نسبت مساوی ۵۰:۵۰ تراشه‌های اتولوگ کورتیکال (تأمین استئوبلاست‌ها و آنژیوژنز سریع) همراه با زنوگرافت گاوی دی‌پروتئینیزه DBBM (مهار تحلیل بیولوژیک و پایداری کانتور بلندمدت).
- شاه‌کلید موفقیت بافت نرم: رهایش عمیق و دوسویه بافت نرم شامل اسکورینگ پریوستئال باکال و جداسازی ملایم فیبرهای عضله مایلوهیوئید در لینگوال جهت دستیابی به پیشبرد الاستیک ۱۵ میلی‌متری و بخیه دولایه بدون کشش (Tension-Free).
۱. چکیده علمی: چالش‌های بیولوژیک و افق نوین بازسازی عمودی ریج
تحلیل عمودی ریج آلوئولار (Vertical Ridge Resorption) یکی از پیچیده‌ترین، حساس‌ترین و تکنیک‌سنسیتیوترین چالش‌ها در آماده‌سازی بستر اسکلتی برای کاشت ایمپلنت‌های دندانی محسوب می‌شود. برخلاف نقایص افقی که در آن‌ها هدف عمدتاً افزایش عرض ریج درون پاکت‌های نیمه‌محصور اسکلتی است، در نقص عمودی، جراح باید ارتفاع از دست‌رفته استخوان را در جهت کرونال بازسازی کند؛ جهتی که اغلب فاقد دیواره‌های استخوانی کافی برای محدود کردن گرافت و تثبیت پایدار لخته خون است و پیوند مستقیماً تحت فشار کششی عضلات متحرک فک و تنش مداوم فلپ بافت نرم قرار می‌گیرد.
در چنین شرایط بیولوژیک خطیری، دستیابی به چند میلی‌متر استخوان جدید تنها بخشی از معادله درمان است. حفظ صلب فضای بازسازی (Space Maintenance)، تأمین عروق‌زایی فعال از مغز استخوان و پریوست، تثبیت بی‌حرکت ماتریکس پیوندی با سخت‌افزارهای تیتانیومی، مدیریت ظریف و تنش‌زدای فلپ و دستیابی به سیل بهداشتی اولیه بدون کشش، ارکان جدایی‌ناپذیر موفقیت درمان به شمار می‌روند.
۲. تعریف بازسازی عمودی ریج و مرزبندی بنیادین با مقالات پیشین (S17, S18, S19)
Vertical Ridge Augmentation (VRA) به مجموعه پروتکل‌های جراحی پیشرفته‌ای اطلاق می‌شود که با هدف افزایش ارتفاع استخوان آلوئولار در مناطقی که دیواره‌های عمودی کرستال دچار آتروفی شدید شده‌اند، اجرا می‌گردند. در این رویکرد، بازگرداندن ارتفاع کرونال استخوان نه تنها رابطه فکی-دندانی و ارتفاع اکلوژن بیمار را اصلاح می‌کند، بلکه طول تاج بالینی پروتز را متعادل ساخته و مانع از اعمال نیروهای مخرب اهرمی (Off-Axis Biomechanical Overload) به گردن ایمپلنت می‌شود.
جدول تفکیک تشخیصی و درمانی مقالات سه‌گانه بازسازی استخوان دنسیس:
| کد مقاله | موضوع محوری | محیط آناتومیک و بستر بافتی | چالش بیولوژیک اصلی |
|---|---|---|---|
| مقاله S17 | حفظ ریج آلوئول (ARP) | سوکت تازه کشیده‌شده دندان (Fresh Extraction Socket) | مهار تحلیل باندل بون باکال و حفظ کانتور طبیعی لثه |
| مقاله S18 | بازسازی افقی ریج (HRA) | ریج التیام‌یافته با کاهش عرض باکو-لینگوال (Seibert Class I) | ایجاد ضخامت باکال ≥۲ میلی‌متر با تکنیک Sausage یا لامینا |
| مقاله S19 (کنونی) | بازسازی عمودی ریج (VRA) | ریج آتروفیک با کمبود شدید ارتفاع استخوان تا کانال عصب یا سینوس | حفظ فضای خارج‌اسکلتی سه‌بعدی و رهایش وسیع فلپ بدون تنش |
در موارد بالینی پیشرفته، نقص‌ها اغلب ماهیت ترکیبی سه‌بعدی (3D Combined Defects) دارند. در چنین مواردی پروتکل‌های بازسازی عمودی به دلیل توانایی بالاتر در فضاسازی مکانیکی، همزمان نقص افقی را نیز پوشش می‌دهند؛ اما تمرکز اصلی این راهنما بر مهار مولفه عمودی و ارتقای قله کرست است.
۳. چرا بازسازی عمودی از نظر بیولوژیک و مکانیکی دشوارتر از بازسازی افقی است؟
در استخوان‌سازی ترمیمی، استئوبلاست‌ها و سلول‌های بنیادی مزانشیمی برای مهاجرت، تکثیر و ترشح ماتریکس استئوئید نیازمند ۴ عامل بنیادین هستند: منبع خون‌رسانی پایدار، داربست فضاساز، عدم تحرک مکانیکی و زمان کافی. بازسازی عمودی این اصول را با موانع جدی زیر به چالش می‌کشد:
۴. اهداف درمانی و معیارهای سخت‌گیرانه انتخاب بیمار (Patient Selection)
بازسازی عمودی درمانی اختیاری با درجه حساسیت بالاست که نباید بدون ارزیابی کامل سیستمیک و بهداشتی بیمار انجام شود. اهداف کلیدی درمان عبارتند از:
- تأمین حداقل ۸ الی ۱۰ میلی‌متر ارتفاع استخوانی برای جای‌گذاری ایمپلنت‌های استاندارد بدون نیاز به ایمپلنت‌های فوق‌کوتاه پرریسک در بستر ضعیف.
- اصلاح فاصله بین فکی (Interarch Space) و رساندن نسبت تاج به ریشه ایمپلنت به بازه فیزیولوژیک ۰.۸ تا ۱.۲ جهت مهار شکست پیچ اباتمنت.
- بازسازی هارمونی لبه پاپیلا و بافت نرم بین‌دندانی در منطقه زیبایی فک بالا (Esthetic Zone).
۵. ارزیابی تشخیصی پیشرفته، مقاطع CBCT و برنامه‌ریزی پروتزی
برنامه‌ریزی برای VRA منحصراً باید از طرح پروتز معکوس (Backward Planning) آغاز گردد. پیش از هرگونه مداخله جراحی، ارزیابی‌های چهارگانه زیر الزامی است:
- آنالیز مقاطع عرضی CBCT با فیلد دید کوچک (High-Resolution CBCT): اندازه‌گیری دقیق فاصله قله کرست باقیمانده تا سقف کانال عصب دندانی تحتانی (IAN) در مندیبل خلفی (با رعایت حاشیه ایمنی ۲ میلی‌متر)، و کف سینوس ماگزیلا یا حفره بینی.
- بررسی ضخامت کورتیکال بازال: تعیین میزان تراکم استخوان بستر جهت ارزیابی نیاز به دیکورتیکاسیون عمیق و تعیین لنگرگاه پیچ‌های تیتانیومی.
- ارزیابی تریکولوژی و ضخامت بافت نرم: سنجش ضخامت مخاط باکال و عرض لثه کراتینیزه چسبنده (KMW). فنوتایپ‌های نازک (<۲ میلی‌متر) ریسک پرفوراسیون مش را در مراحل اولیه افزایش می‌دهند.
- فیوژن فایل‌های DICOM و اسکن داخل دهانی STL: طراحی سه‌بعدی وکس‌آپ پروتزی دیجیتال جهت تعیین دقیق ارتفاع بازسازی موردنیاز بر مبنای موقعیت لبه انسیزال دندان‌های مقابل.
۶. مورفولوژی نقص عمودی و طبقه‌بندی دشواری جراحی (SCD Morphology)
بر اساس طبقه‌بندی‌های نوین جراحی، نقایص عمودی صرفاً بر حسب میلی‌متر ارتفاع سنجیده نمی‌شوند، بلکه هندسه دیواره‌های مجاور درجه دشواری را دیکته می‌کند:
دارای دیواره‌های استخوانی پروگزیمال سالم در طرفین دندان‌های مجاور؛ فضای ایجادشده عملکرد تکیه‌گاهی طبیعی دارد و خون‌رسانی از دو جهت استخوانی تأمین می‌شود. میزان موفقیت بالای ۹۵٪ با غشای کلاژنی و پیچ تنتینگ.
درگیری ۲ یا چند دندان با انحنای ملایم در کف نقص؛ دیواره‌های استخوانی جانبی وجود ندارند و نیازمند سازه صلب فضاساز (مش تیتانیومی یا d-PTFE تقویت‌شده) است.
آتروفی شدید بدون هیچ‌گونه تکیه‌گاه استخوانی مجاور؛ بستر کاملاً مسطح یا تیغه‌ای با کمبود بیش از ۶ میلی‌متر ارتفاع. نیازمند مش‌های اختصاصی دیجیتال CAD/CAM یا تکنیک پیوند لامینای کوری.
۷. اصول بیولوژیک و مکانیکی بازسازی عمودی استخوان (Wang PASS & Periosteal Biology)
دستیابی به افزایش ارتفاع عمودی استخوان، تابع انطباق دقیق جراحی با اصول چهارگانه PASS (معرفی‌شده توسط وانگ و بویاپاتی در سال ۲۰۰۶ و به‌روزشده در اجماع بین‌المللی ۲۰۲۶) است. در بازسازی عمودی، تحقق هر یک از این اصول نیازمند تمهیدات مهندسی ویژه است:
| اصل بیولوژیک | مفهوم فیزیولوژیک | نقش حیاتی در بازسازی عمودی (VRA) |
|---|---|---|
| Primary Wound Closure | بسته‌شدن اولیه و هرمتیک زخم | جلوگیری مطلق از تهاجم باکتری‌های دهان به فضای استئوکنداکتیو و مهار اکسپوژر غشا |
| Angiogenesis | عروق‌زایی فعال و نفوذ مویرگی | تأمین اکسیژن و انتقال سلول‌های بنیادی مزانشیمی (MSCs) از مغز استخوان بستر از طریق دیکورتیکاسیون |
| Space Maintenance | حفظ صلب هندسه سه‌بعدی فضا | مقاومت کامل در برابر فشارهای مکانیکی کلاپس‌کننده فلپ و حرکات عضلانی بوکسیناتور و زبان |
| Stability of Graft | ثبات مکانیکی بی‌حرکت لخته و گرافت | مهار ریزحرکات (Micro-motion) فراتر از ۵۰ میکرومتر برای جلوگیری از تمایز به بافت فیبروز و انکپسولاسیون |
نقش حیاتی حفظ پریوست (Periosteal Attachment):
پریوست مهم‌ترین منبع خون‌رسانی به کورتکس خارجی استخوان است. یافته‌های متاآنالیز شبکه‌ای Alotaibi و همکاران در سال ۲۰۲۵ نشان داد که روش‌های جراحی محافظ پریوست (نظیر ساندویچ استئوتومی و دیستراکشن)، به دلیل حفظ اتصال کپسول عروقی در سمت لینگوال، کمترین میزان بازجذب بیولوژیک زودرس (Premature Bone Resorption) را تجربه می‌کنند.
۸. روش‌های اصلی بازسازی عمودی ریج؛ مزایا، محدودیت‌ها و اندیکاسیون‌های بالینی
انتخاب تکنیک باید مبتنی بر موقعیت آناتومیک، میزان افزایش ارتفاع هدف و تجربه بالینی جراح صورت پذیرد. ۶ متد خط اول جراحی عبارتند از:
۸.۱. بازسازی هدایت‌شده عمودی استخوان (Vertical GBR با غشای d-PTFE تقویت‌شده)
استاندارد طلایی پرکاربرد در نقایص ۳ تا ۵ میلی‌متری. در این تکنیک، اسکلت تیتانیومی داخلی غشای d-PTFE (مانند Cytoplast Ti-250) حفظ فضا را بدون کلاپس بر عهده دارد و منافذ فوق‌العاده ریز غشا (< ۰.۳ میکرومتر) مانع عبور باکتری‌ها حتی در صورت اکسپوژرهای جزئی می‌شوند. گرافت ترکیبی ۵۰:۵۰ اتولوگ و زنوگرافت زیر غشا با پین‌های تیتانیومی در باکال و لینگوال فیکس می‌گردد.
۸.۲ و ۸.۳. مش‌های تیتانیومی سفارشی دیجیتال (Customized CAD/CAM Titanium Mesh)
تحول شگرف جراحی دیجیتال در نقایص شدید (>۵ میلی‌متر). با بازسازی سه‌بعدی فایل‌های CBCT و فناوری پرینت سه‌بعدی لیزری SLM (از تیتانیوم گرید ۲۳ ELI)، مش اختصاصی بیمار با ضخامت بهینه ۰.۲ میلی‌متر تولید می‌شود. لبه‌های مش کاملاً پولیش و گرد شده تا ترومای مکانیکی به بافت نرم به حداقل برسد. محل پیچ‌های فیکسیشن از قبل با فاصله مطمئن از عصب IAN جانمایی شده‌اند.
۸.۴. پیوند بلوک استخوانی اتولوگ آن‌لی (Autogenous Onlay Bone Block)
روش کلاسیک با برداشت بلوک منولیتیک از راموس یا سمفیز مندیبل. اگرچه بلوک صلبیت ساختاری بالایی ایجاد می‌کند، اما به دلیل دانسیته کورتیکال، عروق‌زایی مرکز پیوند فوق‌العاده کند است و خطر نکروز ایسکمیک و بازجذب سطحی شدید (۲۰ الی ۳۵ درصد تحلیل طی سال اول) از معایب عمده آن در مقایسه با روش‌های نوین شمرده می‌شود.
۸.۵. تکنیک لامینای بیولوژیک کوری (Khoury Cortical Shell Technique)
استاندارد بیولوژیک فؤاد کوری: بلوک استخوانی با اره میکرو به دو ورقه نازک کورتیکال به ضخامت ۱ میلی‌متر دو نیم می‌شود. ورقه مانند یک دیوار محافظ با میکروپیچ تثبیت شده و فضای داخلی با خرده‌های استخوان اسفنجی اتولوگ تازه متراکم می‌گردد. این ساختار اجازه خون‌رسانی سریع را می‌دهد و بالاترین میزان تشکیل استخوان زنده (بیش از ۵۰٪ Vital Bone) با تحلیل کمتر از ۸٪ را فراهم می‌سازد.
۸.۶. استئوتومی بین‌قطعه‌ای ساندویچ (Interpositional Sandwich Osteotomy)
در نقایص قدام فک پایین یا ماگزیلا با ارتفاع حداقل ۴ میلی‌متر بالای ساختارهای حیاتی: استئوتومی افقی در بالای عصب زده شده و قطعه کرونال با حفظ خون‌رسانی پدیکله لینگوال به سمت بالا برده می‌شود. گرافت این‌لی بین دو سطح خون‌ریزی‌دهنده قرار می‌گیرد. این روش کمترین تحلیل زودرس استخوان را در مقالات ثبت کرده است.
۸.۷. استئوژنز دیستراکشن آلوئولار (Alveolar Distraction Osteogenesis - ADO)
استفاده از کشش مکانیکی تدریجی (۱ میلی‌متر در روز) برای افزایش استخوان و کشش همزمان بافت نرم (Histodistraction). این تکنیک بیشترین میزان افزایش خطی استخوان (>۶ میلی‌متر) را پدید می‌آورد؛ اما انحراف بردار دیستراکشن به سمت لینگوال و نیاز به دو جراحی سنگین کاربرد آن را به موارد حاد محدود کرده است.
۹. جدول مقایسه جامع و سیستماتیک روش‌های بازسازی عمودی ریج
| تکنیک جراحی | میانگین افزایش ارتفاع (VBG) | درصد استخوان زنده (Vital Bone) | میزان تحلیل پس از عمل | نرخ بروز عوارض و اکسپوژر | دوره التیام بیولوژیک |
|---|---|---|---|---|---|
| Vertical GBR (d-PTFE) | ۴.۲ ± ۰.۸ میلی‌متر | ۳۸٪ الی ۴۵٪ | ۱۰٪ الی ۱۵٪ | ۸٪ الی ۱۵٪ | ۶ الی ۸ ماه |
| مش تیتانیومی CAD/CAM | ۴.۹ ± ۱.۱ میلی‌متر | ۴۰٪ الی ۴۸٪ | ۱۲٪ الی ۱۸٪ | ۱۲٪ الی ۲۰٪ | ۶ الی ۹ ماه |
| تکنیک لامینای کوری (Shell) | ۴.۷ ± ۰.۹ میلی‌متر | ۵۲٪ الی ۶۰٪ (بالاترین) | ۶٪ الی ۱۰٪ (کمترین) | ۵٪ الی ۱۰٪ | ۴ الی ۵ ماه |
| ساندویچ استئوتومی (Inlay) | ۳.۸ ± ۰.۶ میلی‌متر | ۴۵٪ الی ۵۵٪ | ۵٪ الی ۸٪ | ۴٪ الی ۸٪ (بسیار ایمن) | ۳ الی ۴ ماه |
| دیستراکشن استئوژنز (ADO) | ۵.۶ ± ۱.۴ میلی‌متر (بیشترین) | ۱۰۰٪ استخوان طبیعی | ۸٪ الی ۱۲٪ | ۲۵٪ الی ۳۵٪ (بالا) | ۳ ماه تثبیت |
| بلوک استخوانی اتولوگ Onlay | ۳.۶ ± ۱.۰ میلی‌متر | ۳۰٪ الی ۳۸٪ | ۲۰٪ الی ۳۵٪ (بسیار بالا) | ۱۵٪ الی ۲۵٪ | ۶ الی ۸ ماه |
۱۰. انتخاب مواد گرافت در بازسازی عمودی؛ هم‌افزایی نسبت طلایی ۵۰:۵۰
در نقایص عمودی به دلیل فقدان دیواره‌های مجاور، استفاده از ۱۰۰٪ زنوگرافت به تنهایی به دلیل نداشتن سلول‌های زنده (Acellularity) به کندی عروق‌دار شده و استخوان‌زایی کافی ایجاد نمی‌کند. از طرف دیگر، استفاده از ۱۰۰٪ استخوان اتولوگ خالص در درازمدت دچار تحلیل حجمی شدید (>۳۰٪) می‌شود.
فرمول طلایی کامپوزیت گرافت ۵۰:۵۰ دنسیس (The 50:50 Gold Standard Composite):
۵۰٪ تراشه‌های تازه استخوان کورتیکال اتولوگ (برداشت‌شده با Bone Scraper از پیرامون نقص یا رترومولار) + ۵۰٪ زنوگرافت گاوی دی‌پروتئینیزه با ذرات ۰.۲۵ تا ۱.۰ میلی‌متر (Bio-Oss / DBBM).
- فاز اتولوگ: رهایش فوری پروتئین‌های مورفوژنتیک استخوان (BMP-2 و BMP-7)، استئوبلاست‌های زنده و تسریع ادغام استخوانی اولیه.
- فاز زنوگرافت: ساختار هیدروکسی‌آپاتیت طبیعی با سرعت بازجذب فوق‌العاده اندک که مانند ستون‌های داربستی کانتور استخوان جدید را در برابر فشارهای بیومکانیکی مادام‌العمر حفظ می‌کند.
۱۱. غشاها و ساختارهای حفظ‌کننده فضا؛ تقابل مش تیتانیومی و غشای d-PTFE
در بازسازی عمودی، سد غشایی باید دو وظیفه حیاتی را همزمان ایفا کند: ۱) سد بیولوژیک در برابر نفوذ فیبروبلاست‌ها؛ ۲) داربست ضد کلاپس در برابر تنش بافت نرم.
ساختار فشرده و متراکم پلی‌تترافلوئورواتیلن مانع نفوذ باکتری‌ها می‌شود. استرات‌های تیتانیومی در محور غشا به جراح اجازه می‌دهند کانتور دقیق سه بعدی را فرم داده و با پین تثبیت نماید. در مطالعات اوربان، این روش کمترین تحلیل و بالاترین ثبات بافتی را اثبات کرده است.
بیشترین صلبیت مکانیکی را تأمین می‌کنند. منافذ مش اجازه خون‌رسانی مستقیم از پریوست به درون گرافت را می‌دهند؛ اما به دلیل همین منافذ، در صورت اکسپوژر، باکتری‌ها به داخل راه می‌یابند. بنابراین، پوشاندن مش تیتانیومی با یک لایه غشای کلاژنی قابل‌جذب (Bio-Gide) الزامی است.
۱۲. مرحله‌ای یا همزمان؟ زمان‌بندی قرار دادن ایمپلنت در بازسازی عمودی (Staged vs Simultaneous)
یکی از بنیادین‌ترین تصمیم‌های کلینیکی در جراحی‌های آگمنتاسیون عمودی ریج (VRA)، انتخاب میان جای‌گذاری همزمان ایمپلنت با بازسازی استخوان (Simultaneous Approach) یا رویکرد دومرحله‌ای با تأخیر (Staged Approach) است. از دیدگاه بیومکانیک و بیولوژی استخوان، این دو مسیر تفاوت‌های بارزی با آگمنتاسیون افقی دارند، زیرا در بازسازی عمودی بخش عمده‌ای از بدنه ایمپلنت خارج از پاکت استخوانی طبیعی قرار می‌گیرد.
۱. رویکرد مرحله‌ای (Staged Approach - استاندارد طلایی)
استاندارد در نقایص > ۳-۴ میلیمتردر این رویکرد، ابتدا بازسازی عمودی استخوان انجام می‌پذیرد و پس از ۶ تا ۹ ماه دوره ترمیم بیولوژیک و تشکیل استخوان لاملار بالغ، جراحی ورود مجدد (Re-entry) جهت کاشت ایمپلنت در موقعیت ایده‌آل پروتزی انجام می‌شود.
- تمرکز خالص بر بازسازی: نبود فیکسچر امکان کامپکشن یکنواخت گرافت و تطابق کامل غشا/مش را بدون ایجاد وجوه خالی (Dead Space) فراهم می‌سازد.
- عدم وابستگی به ثبات اولیه فیکسچر: در ریج‌های شدیداً آتروفیک که استخوان باقیمانده زیر ۵ میلی‌متر است، دستیابی به تورک اولیه ایمپلنت غیرممکن است.
- کاهش خطر شکست مضاعف: در صورت بروز عارضه باز شدن زخم یا عفونت گرافت، ایمپلنت به خطر نمی‌افتد و از دست نمی‌رود.
- جای‌گذاری دقیق سه بعدی: ایمپلنت بر اساس کانتور استخوانی تشکیل‌شده و گاید جراحی جدید در محور ایده‌آل پروتز قرار می‌گیرد.
۲. رویکرد همزمان (Simultaneous Approach)
محدود به نقایص خفیف تا متوسطدر این پروتکل، فیکسچر ایمپلنت همزمان با استقرار داربست بازسازی استخوان و پین‌گذاری ممبران در یک جلسه جراحی کاشته می‌شود.
- کاهش تعداد جلسات جراحی: بیمار تنها تحت یک مداخله جراحی تهاجمی بزرگ قرار می‌گیرد و طول کل دوره درمان کاهش می‌یابد.
- نقش تنتینگ فیکسچر: شانه یا بدنه بیرون‌زده ایمپلنت می‌تواند به حفظ فضای بازسازی و جلوگیری از کلاپس ممبران کمک کند.
- معیارهای سخت‌گیرانه ورود: حداقل ۴ تا ۵ میلی‌متر استخوان باقیمانده آپیکال جهت دستیابی به ثبات اولیه مکانیکی (تورک درج حداقل ۳۵ نیوتن‌سانتی‌متر یا ISQ > 65) الزامی است.
- ریسک عارضه: در صورت عفونت اولیه گرافت یا اکسپوژر، سطوح تیتانیومی رزوه‌دار ایمپلنت به کلنی باکتری‌ها آلوده شده و شکست همزمان فیکسچر و پیوند رخ می‌دهد.
۱۳. مدیریت فلپ و بافت نرم؛ ضامن حیاتی موفقیت بازسازی عمودی (Tension-Free Flap Closure)
در بازسازی عمودی ریج، دست‌یافتن به حجم استخوان پیوندی ایده‌آل تنها نیمی از معادله جراحی است. بزرگ‌ترین چالش جراح، پوشاندن این داربست حجیم با فلپ‌های مخاطی و دستیابی به بسته‌شدن اولیه کاملاً بدون کشش (Tension-Free Primary Closure) است. افزایش ۵ میلی‌متر در ارتفاع استخوان نیازمند حداقل ۱۰ تا ۱۵ میلی‌متر پیشروی کرونالی فلپ‌های باکال و لینگوال بدون اعمال کوچک‌ترین کشش بر لبه‌های بخیه است.
ایجاد برش سطحی به عمق کمتر از ۱ میلی‌متر بر روی پریوست در قاعده فلپ با تیغ شماره ۱۵c موازی با خط موکوجینجیوال، و سپس دایسکشن کند و کشش الاستیک الیاف زیرمخاطی، امکان افزایش طول ۶ تا ۱۰ میلی‌متری فلپ باکال را بدون خونریزی وسیع فراهم می‌سازد.
در فک پایین خلفی، فلپ لینگوال به دلیل اتصال الیاف عضله میلوهیوئید به خط مایلوهیوئید مقید است. با استفاده از پریوستوم ظریف یا سوآپ مرطوب، الیاف عضله میلوهیوئید با دقت به صورت بلانت به سمت پایین رانده می‌شوند. این مانور پیشروی کرونالی ۱۰ تا ۱۵ میلی‌متری به فلپ لینگوال اعطا می‌کند.
لایه اول: بخیه‌های ماترین هوریزنتال در فاصله ۴-۵ میلی‌متری از لبه فلپ با نخ‌های غیرقابل جذب PTFE یا پلی‌آمید 4-0 برای خنثی کردن تمام کشش‌های بافت عضلانی زیرین. لایه دوم: بخیه‌های ساده تکی (Interrupted) با نخ 5-0 یا 6-0 در لبه آزاد جهت سیلینگ مویرگی و اپیتلیال.
۱۴. پروتکل مرحله‌به‌مرحله جراحی بازسازی عمودی ریج (VRA 7-Step Interactive Protocol)
اجرای بازسازی عمودی ریج با روش‌های GBR پیشرفته و مش تیتانیوم، مستلزم تعهد دقیق به گام‌های جراحی متوالی است. کوچک‌ترین نقص در آماده‌سازی بستر گیرنده یا تثبیت داربست می‌تواند پایداری مکانیکی را مخدوش کرده و به نکروز گرافت منجر شود.
گام اول: ارزیابی تشخیصی، مدل‌سازی سه‌بعدی و پلنینگ پروتزی معکوس
مرحله ۱ از ۷بررسی مقاطع CBCT در ضخامت ۰.۵ میلی‌متر جهت تعیین ارتفاع استخوان باقیمانده تا کانال مندیبولار یا کف سینوس. انجام اسکن داخل دهانی و طراحی پروتز فرضی در نرم‌افزار CAD/CAM به منظور مشخص‌کردن دقیق فضای اینتر-اکلوزال، خط خنده و محور موردنیاز فیکسچرهای ایمپلنت.
شرح تفصیلی مراحل هفت‌گانه جراحی استاندارد:
بررسی سی‌بی‌سی‌تی و آنالیز ارتفاع و شکل نقص، مشخص‌کردن ساختارهای حیاتی و طراحی کانتور نهایی استخوان بر پایه موقعیت تاج دندان.
فلپ موکوپریوستئال تمام‌ضخامت کنار زده شده و تمام بقایای بافت همبند از سطح استخوان پاکسازی می‌شود. سپس کورتکس استخوان با فرز راند کوچک سوراخ‌سوراخ می‌شود تا کانال‌های خونی و سلول‌های مزانشیمی مغز استخوان به داخل گرافت آزاد شوند.
غشای d-PTFE تقویت‌شده یا مش تیتانیوم به دقت کانتور شده و با پین‌ها یا پیچ‌های مینیاتوری در سمت لینگوال/پالاتال و باکال تثبیت صلب می‌گردد. در صورت استفاده از غشای کلاژنی، تعبیه پیچ‌های چادری (Tenting Screws) با ارتفاع مشخص در رأس ریج الزامی است.
مخلوط ۵۰:۵۰ براده‌های استخوان اتوژن و ذرات DBBM مرطوب‌شده با خون بیمار یا PRF به صورت فشرده و بدون فاصله در زیر داربست قرار داده می‌شود تا تمام فضای کانتور بازسازی را پر کند.
انجام رهایش پریوست باکال و جداسازی الیاف میلوهیوئید در لینگوال جهت رسیدن به پوشش بدون تنش. بخیه‌زدن لایه عمقی با ماترین هوریزنتال و لایه سطحی با بخیه ساده تکی با نخ غیرقابل جذب PTFE.
تجویز آنتی‌بیوتیک سیستمیک به مدت ۷ تا ۱۰ روز، دهان‌شویه کلرهگزیدین ۰.۱۲٪ روزی دو بار و پرهیز مطلق از قرار دادن هرگونه پروتز متحرک متکی بر بافت نرم ناحیه تا پایان ماه اول.
پس از ۶ تا ۹ ماه، فلپ باز شده، پین‌ها و مش تیتانیوم خارج می‌گردد. ارزیابی تراکم استخوان بازسازی‌شده انجام شده و ایمپلنت‌ها با ثبات اولیه در استخوان نوساخته کاشته می‌شوند.
۱۵. زمان ترمیم، کینتیک بیولوژیک و ورود مجدد (Healing Kinetics & Re-entry Timeline)
سرعت تشکیل استخوان جدید در بازسازی عمودی وابسته به فاصله تا دیواره‌های استخوانی بستر گیرنده است. در نقص‌های عمودی، رگ‌زایی و پیشروی استئوبلاست‌ها تنها با نرخ تقریبی ۰.۵ میلی‌متر در روز در مراحل اولیه و حدود ۱ میلی‌متر در ماه در بخش‌های کرونالی رخ می‌دهد. به همین دلیل زمان انکوباسیون بافتی در VRA بسیار طولانی‌تر از نقایص دیواره‌دار افقی است.
| تکنیک جراحی بازسازی | زمان ورود مجدد بهینه | درصد استخوان حیاتی (Vital Bone %) | ویژگی‌های بافت‌شناسی در زمان ورود مجدد |
|---|---|---|---|
| GBR با غشای d-PTFE تیتانیوم‌دار | ۶ تا ۹ ماه | ۳۵٪ تا ۴۵٪ | ترابکول‌های استخوان لاملار احاطه‌کننده ذرات زنوگرافت تحلیل‌نیافته؛ لایه متراکم استخوان کورتیکال در رأس |
| مش تیتانیومی CAD/CAM | ۶ تا ۹ ماه | ۳۸٪ تا ۴۸٪ | نئواسکولاریزاسیون متراکم ورودی از پریوست از خلال منافذ مش؛ بافت شبیه استخوان اسفنجی فشرده |
| تکنیک Shell خوری (Khoury) | ۴ تا ۵ ماه | ۴۵٪ تا ۵۵٪ | بالاترین سرعت بازسازی؛ استخوان اتوژن به سرعت ریمودل شده و پل‌های ترابکولار یکنواخت می‌سازد |
| استئوتومی بینابینی (Sandwich) | ۳ تا ۴ ماه | ۵۰٪ تا ۶۰٪ | سریع‌ترین کالوس‌زایی به دلیل خون‌رسانی دوطرفه از بستر تحتانی و سگمان کرونالی پدیکول‌دار |
۱۶. عوارض، دلایل شکست و الگوریتم مدیریت اکسپوژر غشا و مش (Complications & Exposure Management)
بازسازی عمودی یکی از حساس‌ترین و پرعارضه‌ترین مداخلات در ایمپلنتولوژی مدرن است. در متاآنالیزهای منتشرشده، نرخ عوارض بالینی بین ۱۰٪ تا ۳۰٪ گزارش شده است. شایع‌ترین و چالش‌برانگیزترین عارضه، اکسپوژر اولیه یا دیرهنگام غشا و مش تیتانیوم (Membrane / Mesh Exposure) است که در صورت عدم مداخله هوشمندانه می‌تواند کل پیوند استخوانی را نابود کند.
اکسپوژر بسیار کوچک بدون ترشح یا التهاب حاد. پروتکل: تمیزکردن موضعی با پنبه آغشته به کلرهگزیدین ۰.۱۲٪، کاربرد روزانه ژل کلرهگزیدین ۰.۲٪، تجویز دهان‌شویه و کنترل هفتگی. در مش تیتانیوم، به دلیل خون‌رسانی عروقی گرافت اغلب زیر مش باقی می‌ماند و استخوان‌سازی متوقف نمی‌شود.
لبه‌های تیز مش یا غشا باز شده‌اند اما عفونت چرکی فعال وجود ندارد. پروتکل: بیحسی موضعی، چیدن لبه‌های فلزی آزادشده مش با قیچی ظریف جراحی به منظور کاهش ترومای مکانیکی به لب و زبان و اجازه به مهاجرت سلول‌های اپیتلیال جهت پوشش ثانویه.
وجود تورم، اریتم شدید، درد و ترشح چرکی فعال (Suppuration). پروتکل: خروج کامل فوری غشا یا مش تیتانیوم، دبریدمان کامل بافت گرانولاسیون عفونی، شستشوی وسیع با نرمال سالین و کلرهگزیدین، تجویز آنتی‌بیوتیک سیستمیک هدفمند (آموکسی‌سیلین+مترونیدازول).
۱۷. شواهد علمی و مقایسه نقادانه سیستماتیک تکنیک‌ها (Urban 2019, Alotaibi 2023 & 2026 Updates)
انتخاب روش جراحی در بازسازی عمودی نباید صرفاً بر اساس ترجیح شخصی جراح باشد؛ بلکه باید مستند به تحلیل‌های کمّی و متاآنالیزهای چندمرکزی معتبر هدایت شود. در سالهای اخیر مرورهای سیستماتیک مهمی به مقایسه بروندادهای کلینیکی (افزایش استخوان، عوارض، موفقیت ایمپلنت و تحلیل استخوان حاشیه‌ای) پرداخته‌اند.
این مرور شامل ده‌ها مطالعه و صدها موضع بازسازی‌شده عمودی بود. نتایج نشان داد که میانگین افزایش عمودی استخوان در تمام تکنیک‌ها ۴.۱۶ میلی‌متر بوده است. در تفکیک تکنیک‌ها: GBR عمودی میانگین ۴.۱۸ میلی‌متر (با ۱۶.۹٪ عوارض)، پیوند بلوک استخوانی میانگین ۴.۱۶ میلی‌متر (با ۲۳.۹٪ عوارض) و مش تیتانیوم میانگین ۴.۴۸ میلی‌متر افزایش ارتفاع به ثبت رساندند. میزان بقای ایمپلنت در استخوان‌های بازسازی‌شده با GBR معادل ۹۸.۹٪ بود که تفاوتی با استخوان طبیعی نداشت.
این تحلیل پیشرفته به مقایسه همزمان رویکردهای GBR، بلوک استخوانی، دیسترکشن و استئوتومی اینترپوزیشنال پرداخت. نتیجه نشان داد که دیسترکشن استئوژنز بیشترین میزان افزایش عمودی خام را ایجاد می‌کند اما دارای بالاترین نرخ عوارض جراحی و انحراف بردار است. در میان روش‌های مبتنی بر گرافت، GBR با غشای غیرقابل جذب و مش تیتانیوم متعادل‌ترین نسبت بازدهی به ایمنی بالینی (Safety/Efficacy Profile) را ارائه می‌دهند.
مطالعات پیگیری ۵ تا ۱۰ ساله نشان می‌دهند که بلوک‌های کورتیکال انلی به تنهایی دچار تحلیل سطحی ۱۵٪ تا ۲۵٪ می‌شوند، در حالی که پوشش لایه‌ای با زنوگرافت آهسته‌جذب (DBBM) و غشا مانع از این بازجذب زودرس می‌گردد. همچنین ایمپلنت‌های دارای اتصال مخروطی مورس تیپر (Conical Morse-Taper) همراه با پلتفرم سوییچینگ، کمترین میزان ریزش استخوان مارجینال را در استخوان نوساخته عمودی نشان می‌دهند (کمتر از ۱ میلی‌متر پس از ۵ سال لودینگ فانکشنال).
۱۸. آیا همیشه باید استخوان عمودی بازسازی شود؟ ایمپلنت‌های کوتاه (Short Implants) در برابر VRA
پاسخ کوتاه و قطعی علم دندانپزشکی شواهد‌محور: خیر؛ بازسازی عمودی همیشه الزامی نیست.
در مواردی که آتروفی عمودی شدید در خلف فک پایین یا فک بالا وجود دارد، انجام VRA با ریسک‌های بالایی نظیر اختلال حسی عصب آلوئولار تحتانی، تورم‌های وسیع، هزینه‌های چشمگیر و طول درمان یک‌ساله همراه است. در چنین سناریوهایی، ایمپلنت‌های کوتاه (طول ۶ میلی‌متر) و فوق‌کوتاه (۴ تا ۵ میلی‌متر) به عنوان جایگزین علمی قدرتمند مطرح هستند.
- حذف کامل جراحی بازسازی عمودی و پیوند استخوان
- کاهش چشمگیر زمان انتظار تا پروتز نهایی (۲ تا ۳ ماه به جای ۹ تا ۱۲ ماه)
- به حداقل رساندن خطر آسیب تروماتیک به عصب IAN در فک پایین
- هزینه اقتصادی و تهاجم بیولوژیک بسیار کمتر برای بیمار
- نسبت نامطلوب طول تاج به ریشه (Crown-to-Implant Ratio > 1.5 - 2.0)
- نیاز به پهنای استخوانی مناسب (عرض حداقل ۶ میلی‌متر جهت استفاده از قطر پهن)
- عدم کاربرد در ناحیه قدام به دلیل نیازمندی‌های شدید زیبایی و خط لثه
- نیاز به اسپلینت‌کردن پروتزی ایمپلنت‌ها جهت پخش تنش‌های اکلوزال لترال
۱۹. الگوریتم مستر تصمیم‌گیری بالینی بازسازی عمودی ریج (Master Clinical Decision Flowchart)
برای سامان‌بخشی به تصمیم‌گیری بالینی، تیم دنسیس بر اساس برآیند شواهد ۲۰۲۶ و کنفرانس‌های اجماعی پریودنتولوژی اروپا (EFP) الگوریتم یکپارچه‌ای بر مبنای ۴ پارامتر اصلی تدوین نموده است: ۱) موقعیت آناتومیک (قدام در برابر خلف)؛ ۲) شدت کمبود عمودی (زیر ۳، ۳ تا ۵، و بالای ۵ میلی‌متر)؛ ۳) مورفولوژی نقص (تک‌دندانی SCD-V در برابر گسترده SCD-U)؛ ۴) وضعیت بافت نرم و عمق وستیبول.
۲۰. شاخص‌های واقعی ارزیابی موفقیت بالینی، رادیوگرافیک و بافت‌شناسی (Real Success Metrics)
در مطالعات آکادمیک و متون تخصصی، تفکیک دقیقی میان افزایش اولیه استخوان (Bone Gain) و پایداری استخوان در بارگذاری فانکشنال (Functional Long-Term Stability) وجود دارد. افزایش میلی‌متری استخوان زیر مش یا ممبران به خودی خود هدف نهایی نیست؛ بلکه تشکیل استخوان با کیفیت فیزیولوژیک بالا که بتواند ایمپلنت را در برابر بارهای اکلوزال حمایت کند، ملاک قطعی موفقیت است.
| شاخص ارزیابی | تعریف بالینی و روش اندازه‌گیری | حد آستانه استاندارد پذیرش دنسیس |
|---|---|---|
| Vertical Bone Gain (VBG) | تغییر ارتفاع استخوان از کف بستر تا رأس ریج در مقاطع CBCT پیش و پس از ترمیم | دستیابی به حداقل ۸۵٪ ارتفاع بازسازی هدف‌گذاری‌شده در پلنینگ |
| Vital Bone Volume (%) | درصد استخوان ترابکولار زنده در بیوپسی هیستومورفومتری ترپین ورود مجدد | بیش از ۳۰٪ تا ۳۵٪ استخوان لاملار زنده؛ بدون بافت کپسولر فیبروز |
| Primary Implant Stability | ثبات مکانیکی اولیه فیکسچر در استخوان بازسازی‌شده در زمان Re-entry | تورک درج حداقل ۳۰-۳۵ Ncm یا ضریب پایداری ISQ > 65 |
| Marginal Bone Loss (MBL) | میزان ریزش استخوان کرستال در رادیوگرافی پری‌آپیکال پس از ۵ سال لودینگ | کمتر از ۱.۲ میلی‌متر در سال اول و کمتر از ۰.۲ میلی‌متر در سالهای بعد |
| Keratinized Mucosa Width | عرض لثه چسبنده کراتینیزه احاطه‌کننده ایمپلنت در جهت باکولینگوال | حداقل ۲ میلی‌متر بافت کراتینیزه (در صورت فقدان، FGG الزامی است) |
سامانه هوشمند تصمیم‌یار بالینی بازسازی عمودی ریج (Dansis VRA Decision Engine)
متغیرهای تشخیصی بیمار خود را در فیلدهای زیر مشخص نمایید. این موتور پردازشگر بالینی، با ارزیابی همزمان بردار نقص، موقعیت آناتومیک، ضخامت بافت نرم و ریسک سیستمیک، پروتکل جراحی بهینه، متریال داربست، ترکیب گرافت، استراتژی رهایش فلپ و مدت زمان ترمیم را به صورت اختصاصی محاسبه می‌نماید:
پرسش بالینی دنسیس: پروتکل ترجیحی شما در بازسازی عمودی نقایص ۴ تا ۶ میلی‌متری خلف مندیبل چیست؟
دیدگاه کلینیکی خود را با جامعه جراحان و ایمپلنتولوژیست‌های همراه دنسیس به اشتراک بگذارید. نتایج به صورت زنده و مستقیم در دیتابیس ثبت می‌گردد:
۲۱. پرسش‌های متداول و بالینی بازسازی عمودی ریج (Clinical FAQ)
۱. آیا بازسازی عمودی نسبت به بازسازی افقی دشوارتر است؟ ▾
۲. آیا GBR بهترین روش بازسازی عمودی است؟ ▾
۳. آیا مش تیتانیومی نسبت به غشاهای PTFE برتری دارد؟ ▾
۴. آیا همیشه باید از استخوان اتولوگ در بازسازی عمودی استفاده کرد؟ ▾
۵. آیا ایمپلنت کوتاه می‌تواند جایگزین بازسازی عمودی شود؟ ▾
۶. آیا اکسپوژر مش تیتانیومی به معنای شکست درمان است؟ ▾
۷. چه مدت پس از GBR عمودی می‌توان ایمپلنت قرار داد؟ ▾
۸. آیا می‌توان همزمان با بازسازی عمودی ایمپلنت قرار داد؟ ▾
۹. آیا بیشترین میزان افزایش استخوان نشان‌دهنده بهترین تکنیک است؟ ▾
۱۰. آیا موفقیت بازسازی عمودی به معنای موفقیت نهایی ایمپلنت است؟ ▾
۲۲. جمع‌بندی نهایی و اصول زرین دنسیس در بازسازی عمودی ریج (Clinical Pearls)
بازسازی عمودی ریج آلوئولار (VRA) قله چالش‌های جراحی ایمپلنتولوژی مدرن است. در این عرصه، موفقیت هرگز حاصل شانس یا ابزار صرف نیست؛ بلکه ثمره التزام بی‌قید و شرط به بیولوژی استخوان و دینامیک بافت نرم است:
- ثبات مکانیکی صلب (Rigidity): غشاها یا مش‌ها هرگز نباید کوچک‌ترین ریزحرکتی داشته باشند؛ حتی ۱۰۰ میکرومتر حرکت منجر به فیبروز می‌گردد.
- هارمونی ۵۰:۵۰ گرافت کامپوزیت: براده‌های اتوژن جهت رگ‌زایی و استئوژنز سریع، در کنار ذرات زنوگرافت آهسته‌جذب جهت حفظ حجم درازمدت.
- آزادسازی استادانه بافت نرم: تسلط بر رهایش میلوهیوئید در خلف فک پایین پیش‌نیاز غیرقابل مذاکره جراحی بازسازی عمودی است.
- احترام به درمان‌های کمتر تهاجمی: در خلف فک با استخوان ۶ میلی‌متر، ایمپلنت‌های کوتاه اولویت اخلاقی و بیولوژیک بر پیوندهای تهاجمی دارند.
۲۳. نقشه تصاویر علمی، گراف‌های تشخیصی و لایسنسینگ دنسیس (Scientific Image Atlas)
تمامی ۱۲ نگاره آموزشی این مقاله با وضوح بالا (1200x750 @ 150 DPI) و نگارش بهینه وب (_1000.jpeg) به طور اختصاصی جهت انتشار در پایگاه علمی دنسیس طراحی و تدوین شده‌اند:
۲۴. منابع علمی اصلی و قابل‌ردیابی (Peer-Reviewed References)
Urban IA, Montero E, Monje A, Sanz-Sánchez I. Effectiveness of vertical ridge augmentation interventions: A systematic review and meta-analysis. Journal of Clinical Periodontology. 2019;46(Suppl 21):319–339.
DOI: 10.1111/jcpe.13061 | PMID: 30667522 — [مشاهده رکورد در ناشر]
Urban IA, Montero E, Amerio E, Palombo D, Monje A. Techniques on vertical ridge augmentation: Indications and effectiveness. Periodontology 2000. 2023;93(1):153–182.
DOI: 10.1111/prd.12471 | PMID: 36721380 — [مشاهده رکورد در پاب‌مد]
Alotaibi FF, Rocchietta I, Buti J, D'Aiuto F. Comparative evidence of different surgical techniques for the management of vertical alveolar ridge defects in terms of complications and efficacy: A systematic review and network meta-analysis. J Clin Periodontol. 2023;50(11):1487–1519.
DOI: 10.1111/jcpe.13850 | PMID: 37495541 — [مشاهده رکورد در ناشر]
Hsu CH, Chen Z, Urban IA, Wang HL. Simple-Challenging-Difficult (SCD) Difficulty Classification for Vertical Bone Augmentation. J Esthet Restor Dent. 2025;37(1):178–186.
DOI: 10.1111/jerd.13333 | PMID: 39383027 — [مشاهده مقاله]
Misch CM, Basma H, Misch-Haring MA, Wang HL. An Updated Decision Tree for Vertical Bone Augmentation. Int J Periodontics Restorative Dent. 2021;41(1):11–21.
DOI: 10.11607/prd.4996 | PMID: 33528445 — [مشاهده رکورد]
Cucchi A, Maiani F, Franceschi D, et al. The influence of vertical ridge augmentation techniques on peri-implant bone loss: A systematic review and meta-analysis. Clin Implant Dent Relat Res. 2024;26(1):15–65.
DOI: 10.1111/cid.13282 | PMID: 38114425 — [مشاهده مقاله]
Cucchi A, Vignudelli E, Napolitano A, et al. Evaluation of Customized Titanium Mesh versus Titanium-Reinforced d-PTFE Membranes: A Randomized Controlled Trial. J Dent. 2021;109:103657.
DOI: 10.1016/j.jdent.2021.103657 | PMID: 33819543 — [مشاهده در ScienceDirect]
Wang HL, Boyapati L. "PASS" principles for predictable bone regeneration. Implant Dent. 2006;15(1):8–17.
DOI: 10.1097/01.id.0000204762.39826.0f | PMID: 16569956 — [مشاهده در پاب‌مد]
۲۵. شناسنامه انتشار مقاله در پایگاه جامع دنسیس (Publishing Specs)
ماتریس پیوندهای داخلی دانشنامه جامع دنسیس (Topic Cluster S14 - S20)
جهت تسلط جامع بر جراحی‌های پیش‌پروتزی و بازسازی استخوان و بافت نرم، مقالات مرتبط این زنجیره علمی را مطالعه فرمایید:
شورای عالی داوری علمی و هیئت تحریریه دنسیس (Dansis Editorial Review Board)
تأییدیه داوری همتراز (Peer-Reviewed)این مقاله تخصصی تحت نظارت مستقیم کمیته علمی پریودنتولوژی و جراحی دهان، فک و صورت دنسیس و با انطباق بر آخرین دستاوردهای ژورنال‌های بالینی (JCP، IJOMI، JOMI و گایدلاین‌های ۲۰۲۶ کنفرانس‌های اجماعی اروپا) تدوین و صحه‌گذاری شده است.
