شکافت و گسترش ریج آلوئولار در جراحی ایمپلنت‌های دندانی (اصول بیولوژیک و بیومکانیکی، انتخاب کیس، تکنیک‌های جراحی، مدیریت عوارض و ارزیابی پیامدهای بالینی)
Alveolar Ridge Splitting and Expansion for Dental Implant Placement: Biological and Biomechanical Principles, Case Selection, Surgical Techniques, Complication Management, and Clinical Outcomes
- اندیکاسیون اصلی بالینی: کمبود عمدتاً افقی عرض ریج آلوئولار (به‌طور معمول عرض اولیه حدود ۳ تا ۵ میلی‌متر) همراه با وجود لایه استخوان اسفنجی بین دو صفحه کورتیکال و ارتفاع استخوانی باقیمانده کافی.
- برآورد عددی متاآنالیزها: میانگین افزایش عرض ریج در مرورهای تجمیعی حدود ۳ تا ۳٫۵ میلی‌متر (۳٫۰۶ میلی‌متر در Al Haydar و ۳٫۳۴۸ میلی‌متر در Lin) و بقای ایمپلنت حدود ۹۸٫۱ درصد گزارش شده است؛ اما اعداد به زمان و روش اندازه‌گیری وابسته‌اند.
- اصل بیولوژیک کلیدی: موفقیت روش به حفظ حیات صفحه باکال (ارتباط پریوستی)، گسترش تدریجی کنترل‌شده، هماهنگی محور ایمپلنت با طرح پروتزی و ثبات اولیه در استخوان پایه اپیکال وابسته است.
- مرزبندی تکنیک‌ها: استفاده از گرافت یا ممبران در تمام موارد الزامی نیست و باید بر اساس وضعیت واقعی نقص انتخاب شود؛ این تکنیک جایگزین عمومی GBR افقی (S18) یا گرافت بلوکی (S21) نیست.
چکیده علمی (Abstract)
زمینه: کمبود عرض استخوان آلوئولار یکی از محدودیت‌های مهم در جایگذاری سه‌بعدی ایمپلنت‌های دندانی است. در بیمارانی که ارتفاع استخوان نسبتاً کافی است اما عرض ریج برای جایگذاری ایمپلنت در موقعیت پروتزی مناسب کفایت نمی‌کند، روش‌های افزایش عرض استخوان مطرح می‌شوند. شکافت و گسترش ریج آلوئولار (Alveolar Ridge Splitting and Expansion) یکی از این روش‌هاست که با ایجاد استئوتومی‌های کنترل‌شده و جابه‌جایی تدریجی صفحات کورتیکال، فضای عرضی بیشتری برای جایگذاری ایمپلنت فراهم می‌کند.
هدف: بررسی انتقادی مبانی بیولوژیک و بیومکانیکی، اندیکاسیون‌ها و محدودیت‌های انتخاب بیمار، اصول طراحی جراحی، نقش ابزارها و مواد پیوندی، جایگذاری همزمان یا مرحله‌ای ایمپلنت، عوارض و پیامدهای بالینی روش Ridge Split/Expansion.
روش بررسی: مرور حاضر با جست‌وجوی ساختاریافته در PubMed، PubMed Central، صفحات ناشران علمی و منابع اجماع تخصصی انجام شده است. مرورهای نظام‌مند، متاآنالیزها، مطالعات تصادفی‌شده، مطالعات آینده‌نگر و مقالات انتقادی تخصصی در اولویت قرار گرفته‌اند. این مقاله یک مرور روایتی انتقادی است و نباید به‌عنوان مرور نظام‌مند ثبت‌شده با پروتکل PRISMA معرفی شود.
یافته‌ها: مرورهای تجمیعی، میانگین افزایش عرض ریج را در حدود ۳ تا ۳٫۵ میلی‌متر گزارش کرده‌اند؛ بااین‌حال، این مقادیر به روش اندازه‌گیری، سطح آناتومیک ارزیابی، زمان تصویربرداری و تکنیک جراحی وابسته‌اند. در متاآنالیز Al Haydar و همکاران، میانگین افزایش عرض ۳٫۰۶ میلی‌متر و بقای ایمپلنت‌ها ۹۸٫۱۷ درصد در ۴۴۴۶ ایمپلنت گزارش شد. در متاآنالیز Lin و همکاران، میانگین افزایش عرض ۳٫۳۴۸ میلی‌متر و بقای ایمپلنت ۹۸٫۱ درصد گزارش شد؛ با این حال، بخش عمده مطالعات واردشده مشاهدهای و دارای خطر سوگیری بودند. شواهد جدیدتر از سال‌های ۲۰۲۵ و ۲۰۲۶ درباره انتخاب مواد پیوندی، روش‌های مرحله‌ای و هدایت دیجیتال نتایج امیدوارکننده‌ای ارائه می‌کنند، اما تعداد محدود بیماران و ناهمگنی روش‌ها مانع نتیجه‌گیری قطعی است.
نتیجه‌گیری: Ridge Split/Expansion در ریج‌هایی با کمبود عمدتاً افقی، وجود استخوان اسفنجی بین صفحات کورتیکال و ارتفاع استخوانی باقیمانده مناسب می‌تواند روشی مؤثر برای ایجاد فضای لازم ایمپلنت باشد. موفقیت آن به انتخاب دقیق کیس، حفظ حیات صفحه متحرک، گسترش کنترل‌شده، هماهنگی موقعیت پروتزی و دستیابی به ثبات مناسب ایمپلنت وابسته است. این روش جایگزین عمومی GBR یا گرافت بلوکی نیست و باید بر اساس آناتومی و ماهیت نقص انتخاب شود.
مقدمه و جایگاه بالینی شکافت ریج
جایگذاری موفق ایمپلنت دندانی مستلزم فراهم‌بودن حجم کافی استخوان در سه بعد و قرارگیری فیکسچر در موقعیتی سازگار با طرح پروتزی است. در بسیاری از بیماران، پس از از دست رفتن دندان، ارتفاع استخوان برای جایگذاری ایمپلنت نسبتاً مناسب باقی می‌ماند، اما عرض ریج به دلیل بازسازی استخوان پس از کشیدن دندان یا تحلیل طولانی‌مدت کاهش می‌یابد.
در چنین شرایطی، جایگذاری مستقیم ایمپلنت بدون افزایش عرض استخوان ممکن است به پیامدهایی مانند موارد زیر منجر شود:
- نازکی بیش از حد صفحه باکال یا لینگوال؛
- فنستریشن یا دهیدسنس استخوانی؛
- قرارگیری نامناسب ایمپلنت از نظر باکولینگوال؛
- ایجاد محدودیت در طراحی پروتز؛
- کاهش پیش‌بینی‌پذیری وضعیت استخوان و بافت نرم اطراف ایمپلنت.
روش‌های متعددی برای مدیریت این شرایط معرفی شده‌اند؛ از جمله: ۱. بازسازی هدایت‌شده استخوان (Guided Bone Regeneration; GBR)؛ ۲. گرافت بلوکی استخوان (Block Bone Grafting)؛ ۳. شکافت و گسترش ریج آلوئولار (Ridge Splitting/Expansion)؛ ۴. برخی روش‌های تراکم و گسترش استخوان مانند Osseodensification؛ و ۵. تکنیک‌های ترکیبی.
در میان این روش‌ها، Ridge Split ویژگی متمایزی دارد: به‌جای ایجاد فضای بازسازی صرفاً با افزودن ماده پیوندی، از معماری خود استخوان بیمار برای افزایش عرض استفاده می‌کند. این مزیت بالقوه به معنی ساده‌بودن یا مناسب‌بودن روش برای همه ریج‌های باریک نیست. روش به‌شدت به ساختمان داخلی استخوان، ضخامت صفحات کورتیکال، وجود استخوان اسفنجی و امکان حفظ ارتباطات بافتی وابسته است. مرور انتقادی Artzi در سال ۲۰۲۳، با بررسی تاریخچه، تغییرات تکنیکی، روش‌های جراحی و عوارض، بر حساسیت تکنیک به مهارت جراح و اهمیت انتخاب صحیح بیمار تأکید کرده است. [1]
تعریف و تفکیک اصطلاحات تخصصی
یکی از مشکلات مقالات این حوزه، استفاده گاه هم‌معنا از اصطلاحات Ridge Split، Ridge Expansion، Split-Crest و Alveolar Ridge Splitting است. این اصطلاحات به روش‌های نزدیک به هم اشاره می‌کنند، اما از نظر نوع استئوتومی، میزان جابه‌جایی صفحات و ابزار الزاماً یکسان نیستند.
۲-۱. Alveolar Ridge Splitting
در شکافت ریج، برش استخوانی کنترل‌شده‌ای در امتداد کرست آلوئولار ایجاد می‌شود تا امکان جداشدن یا جابه‌جایی نسبی صفحات کورتیکال فراهم شود. در تکنیک‌های متداول، صفحه باکال متحرک می‌شود و در صورت امکان، ارتباط آن با پریوست و بخشی از استخوان پایه حفظ می‌گردد تا فضای عرضی کافی برای ایمپلنت ایجاد شود.
۲-۲. Alveolar Ridge Expansion
در روش گسترش ریج، افزایش عرض با ابزارهایی مانند استئوتوم‌ها، اسپریدرها یا سیستم‌های گسترش تدریجی انجام می‌شود. در برخی تکنیک‌ها، گسترش بدون ایجاد یک شکافت کامل و در برخی دیگر پس از استئوتومی طولی انجام می‌شود؛ بنابراین، هر نوع Ridge Expansion الزاماً معادل یک Ridge Split کلاسیک نیست.
۲-۳. Split-Crest Technique
Split-Crest اصطلاحی است که برای روش‌های مختلف شکافت کرست و گسترش صفحات استخوانی به کار می‌رود. در مقالات باید به‌جای اتکا به نام روش، مراحل واقعی جراحی بررسی شوند؛ زیرا برخی مطالعات تحت عنوان Split-Crest از تکنیک‌های متفاوتی استفاده کرده‌اند.
۲-۴. Modified Ridge Split
در برخی روش‌های اصلاح‌شده، صفحه باکال پس از آزادسازی به‌صورت یک قطعه استخوانی جابه‌جا می‌شود و با ابزار تثبیت‌کننده، مانند پیچ، در موقعیت جدید قرار می‌گیرد. این تکنیک‌ها ممکن است در شرایطی که اجرای شکافت کلاسیک مناسب نیست یا نیاز به بازسازی مرحله‌ای وجود دارد مطرح شوند؛ اما نباید نتایج آن‌ها بدون تفکیک به تمام انواع Ridge Split تعمیم داده شود.
۲-۵. تفاوت بنیادی با Osseodensification
Osseodensification از نظر مکانیسم با Ridge Split تفاوت دارد. در Osseodensification، هدف اصلی تراکم استخوان اطراف استئوتومی از طریق ابزارهای اختصاصی است؛ درحالی‌که در Ridge Split، هدف جابه‌جایی کنترل‌شده صفحات کورتیکال و افزایش عرض ریج است. نتایج مطالعات Osseodensification نباید به‌عنوان نتایج Ridge Split گزارش شوند. [6,7]
| ویژگی | Ridge Split / Expansion | Osseodensification |
|---|---|---|
| مکانیسم اصلی | شکافت یا جابه‌جایی صفحات استخوانی | تراکم فشاری استخوان اطراف استئوتومی |
| ایجاد شکاف طولی | در تکنیک کلاسیک بله | خیر |
| جابه‌جایی صفحه باکال | ممکن است رخ دهد | هدف اصلی نیست |
| ابزار متداول | دیسک، فرز باریک، پیزوسرجری، استئوتوم، اسپریدر | مته‌های اختصاصی تراکم استخوان |
| هدف بالینی | افزایش عرض ریج | بهبود شرایط استخوانی اطراف استئوتومی |
برش طولی کرستال + بازشدن دو صفحه کورتیکال ← افزایش مستقیم عرض ریج
گسترش تدریجی با استئوتوم و اسپریدر (با یا بدون برش کامل کرستال)
تراکم فشاری استخوان اطراف استئوتومی با مته اختصاصی (بدون شکافت صفحه باکال)
مبانی بیولوژیک و بیومکانیکی
۳-۱. معماری استخوانی مناسب برای گسترش
یکی از مهم‌ترین ویژگی‌های ریج مناسب برای Ridge Split، وجود دو صفحه کورتیکال با لایه‌ای از استخوان اسفنجی در فضای بین آن‌هاست. این معماری چند نقش اساسی دارد: امکان ایجاد فاصله کنترل‌شده میان صفحات کورتیکال، کاهش تمرکز نیروی مکانیکی در نقطه تماس ابزار، ایجاد فضای مناسب برای ترمیم استخوانی و کمک به حفظ ارتباطات بیولوژیک صفحات جابه‌جاشده. اگر ریج تقریباً از دو صفحه کورتیکال ضخیم و متراکم تشکیل شده باشد و هسته اسفنجی کافی نداشته باشد، احتمال شکستگی نامطلوب افزایش می‌یابد. اجماع ITI به‌طور مشخص وجود استخوان اسفنجی بین صفحات کورتیکال را یکی از شرایط مهم انتخاب کیس می‌داند. [2]
۳-۲. نقش پریوست و حفظ حیات صفحه باکال
در تکنیک‌های کلاسیک، صفحه باکال ممکن است به‌صورت یک قطعه متحرک باقی بماند. حفظ ارتباط با پریوست از نظر بیولوژیک اهمیت دارد؛ زیرا پریوست در خون‌رسانی، ترمیم و بازسازی استخوان نقش دارد. بااین‌حال، باید میان دو مفهوم تفاوت قائل شد: جابه‌جایی مکانیکی صفحه استخوانی و حفظ حیات بیولوژیک صفحه استخوانی. حرکت‌دادن صفحه بدون شکستگی الزاماً به معنی حفظ کامل خون‌رسانی یا جلوگیری از تحلیل آن نیست. مطالعات حیوانی، به‌ویژه بررسی‌های هیستولوژیک در مدل‌های سگ و مینیاتور پیگ، نشان داده‌اند که در محل گسترش ممکن است استخوان‌سازی و اتصال استخوان به ایمپلنت رخ دهد؛ اما در برخی مطالعات، تراکم استخوان و سطح کرستال باکال نسبت به محل استخوان دست‌نخورده کمتر بوده است. این داده‌ها از نظر درک مکانیسم مفیدند، اما نباید مستقیماً به‌عنوان برآورد پیامد بالینی انسان استفاده شوند. [1]
۳-۳. نقش استخوان اپیکال در ثبات اولیه ایمپلنت
یکی از اصول مهم در برخی تکنیک‌های Ridge Split، حفظ بخش اپیکال استخوان در وضعیت کمتر متحرک است. در این شرایط، بخش اپیکال فیکسچر می‌تواند در استخوان پایه‌ای که کمتر تحت گسترش قرار گرفته است، درگیر شود. این موضوع اهمیت دارد؛ زیرا ثبات اولیه ایمپلنت در جلسه جراحی الزاماً از تمام طول فیکسچر به‌صورت یکسان حاصل نمی‌شود. بنابراین، جراح باید از پیش مشخص کند: کدام قسمت ایمپلنت در استخوان پایه درگیر خواهد شد؟ آیا موقعیت ایمپلنت با طرح پروتزی هماهنگ است؟ آیا گسترش استخوان به اندازه‌ای است که امکان قرارگیری ایمپلنت فراهم شود، بدون آنکه صفحه باکال به‌شدت تحت تنش قرار گیرد؟ و آیا امکان دستیابی به ثبات اولیه وجود دارد؟
۳-۴. اهمیت پدیده Greenstick Fracture
در برخی تکنیک‌ها، بخشی از صفحه استخوانی به‌صورت یک شکستگی ناکامل و لولایی حرکت می‌کند. این وضعیت می‌تواند امکان جابه‌جایی کنترل‌شده را فراهم کند، به‌شرط آنکه ارتباط پریوستی و پایداری قطعه حفظ شده باشد. بااین‌حال، هر شکستگی ناقص الزاماً مطلوب نیست. اگر شکستگی به جابه‌جایی غیرقابل‌کنترل، از دست رفتن ارتباط پریوستی یا بی‌ثباتی قطعه منجر شود، خطر تحلیل استخوان افزایش می‌یابد. بنابراین، اصطلاح Greenstick Fracture نباید به‌عنوان مجوز ادامه جراحی بدون ارزیابی وضعیت قطعه تفسیر شود.
۳-۵. رابطه میان میزان گسترش و آسیب مکانیکی
هدف Ridge Split، ایجاد بیشترین میزان گسترش ممکن نیست. گسترش بیش از حد می‌تواند باعث شکستگی کامل صفحه باکال، ایجاد ترک‌های غیرقابل‌کنترل، اختلال در ارتباطات پریوستی، کاهش پایداری صفحه متحرک، افزایش فضای نقص استخوانی و نیاز به تبدیل روش به GBR یا بازسازی مرحله‌ای شود. بنابراین، معیار موفقیت باید دستیابی به عرض کافی با حفظ پایداری و قابلیت ترمیم استخوان باشد، نه دستیابی به بیشترین مقدار بازشدن.
تداوم خون‌رسانی صفحه متحرک و کاهش تحلیل کرستال فاسیال
خم‌شدن کنترل‌شده قاعده صفحه بدون جداشدگی کامل قطعه
تأمین ثبات اولیه فیکسچر در استخوان اپیکال دست‌نخورده
اندیکاسیون‌ها و انتخاب بیمار
انتخاب کیس مهم‌ترین مرحله در پیش‌بینی نتیجه Ridge Split است. اجماع ITI، کاربرد این روش را به شرایطی محدود می‌کند که نقص ریج عمدتاً افقی باشد، استخوان اسفنجی بین صفحات کورتیکال وجود داشته باشد و ارتفاع باقیمانده استخوان کافی باشد. همچنین شیب بیش از حد فاسیال و وجود undercut از عوامل محدودکننده مطرح شده‌اند. [2]
۴-۱. شرایط مطلوب انتخاب کیس
| معیار | شرایط مطلوب | اهمیت بالینی |
|---|---|---|
| نوع نقص | عمدتاً افقی | با هدف اصلی تکنیک هماهنگ است |
| ارتفاع استخوان | کافی | امکان جایگذاری ایمپلنت و دستیابی به ثبات پایه |
| صفحه باکال | پیوسته و قابل حفظ | کاهش خطر از دست رفتن قطعه |
| صفحه لینگوال/پالاتال | سالم | حفظ ساختار نگهدارنده |
| استخوان اسفنجی | قابل مشاهده بین کورتکس‌ها | امکان گسترش کنترل‌شده |
| شکل ریج | نسبتاً قابل پیش‌بینی | کاهش خطر شکستگی نامطلوب |
| بافت نرم | کافی و قابل بستن بدون تنش | کاهش خطر بازشدگی زخم |
| موقعیت پروتزی | قابل دستیابی با گسترش | جلوگیری از قربانی‌شدن موقعیت ایمپلنت |
۴-۲. عرض اولیه ریج
در مرور انتقادی Artzi، عرض اولیه ۳ تا ۵ میلی‌متر برای ریج‌های قابل بررسی با تکنیک Ridge Split مطرح شده و حداقل حدود ۲٫۵ تا ۳ میلی‌متر نیز در چارچوب تکنیک پیشنهادی او ذکر شده است. این اعداد باید به‌عنوان محدوده‌های پیشنهادی برای انتخاب کیس تفسیر شوند، نه آستانه‌های قطعی و جهان‌شمول. [1] عرض اولیه به‌تنهایی برای تصمیم‌گیری کافی نیست؛ دو ریج با عرض یکسان ممکن است به دلیل تفاوت در ضخامت کورتکس، میزان استخوان اسفنجی، میزان انحنای ریج، وجود concavity یا undercut، جهت شیب استخوان و موقعیت آناتومیک، قابلیت گسترش کاملاً متفاوتی داشته باشند.
۴-۳. موارد نیازمند احتیاط جدی
- کورتکس ضخیم و استخوان بسیار متراکم یا هسته اسفنجی بسیار کم
- انحنای شدید ریج یا وجود undercut در سطح باکال یا لینگوال
- صفحه باکال بسیار نازک یا آسیب‌دیده و شیب فاسیال نامطلوب
- موقعیت نامناسب کانال مندیبولار یا فورامن منتال
- محدودیت شدید بافت نرم و عدم امکان بستن فلپ بدون تنش
- نیاز به تغییر قابل‌توجه موقعیت ایمپلنت برای رسیدن به عرض کافی
۴-۴. مواردی که بهتر است روش دیگری انتخاب شود
- نقص ترکیبی افقی و عمودی قابل‌توجه
- فقدان وسیع صفحه باکال
- فرورفتگی‌های شدید و نقص‌های غیرقابل‌گسترش
- فقدان هسته اسفنجی مناسب
- عدم امکان حفظ صفحه باکال
- عدم امکان دستیابی به موقعیت پروتزی صحیح
- عدم امکان پوشش مناسب بافت نرم (در این موارد GBR افقی، گرافت بلوکی یا رویکرد ترکیبی منطقی‌تر است)
تفاوت آناتومیک ماگزیلا و مندیبل
۵-۱. ماگزیلا
در بسیاری از نواحی ماگزیلا، ضخامت کمتر صفحات کورتیکال و وجود استخوان اسفنجی می‌تواند امکان گسترش را فراهم کند. به همین علت، اجماع ITI کاربرد Ridge Split را عمدتاً در ماگزیلا مطرح می‌کند. [2] بااین‌حال، در ناحیه قدامی ماگزیلا، زیبایی و موقعیت پروتزی اهمیت بسیار زیادی دارند؛ اگر گسترش استخوان سبب جابه‌جایی ایمپلنت به موقعیت فاسیال یا لینگوال نامطلوب شود، افزایش عرض به‌تنهایی نتیجه مطلوبی ایجاد نمی‌کند.
۵-۲. مندیبل
در مندیبل، به‌ویژه نواحی خلفی، استخوان متراکم‌تر و کورتکس ضخیم‌تر می‌تواند گسترش را دشوار کند و خطر شکستگی ناخواسته صفحه باکال بیشتر می‌شود. این وضعیت به معنی ممنوعیت مطلق Ridge Split در مندیبل نیست؛ مطالعات روش‌های اصلاح‌شده در مندیبل خلفی را بررسی کرده‌اند، اما چنین روش‌هایی را نباید با تکنیک کلاسیک و ساده یکسان تلقی کرد.
۵-۳. ارتباط با ساختارهای آناتومیک: در مندیبل، مسیر عصب آلوئولار تحتانی و فورامن منتال اهمیت حیاتی دارد؛ در ماگزیلا، کف بینی، سینوس ماگزیلاری و شکل ریج باید ارزیابی شوند. مسیر برش و میزان گسترش باید دقیقاً با آناتومی واقعی بیمار هماهنگ باشد.
ارزیابی پیش از جراحی و نقش CBCT
CBCT یکی از ابزارهای اساسی در برنامه‌ریزی Ridge Split است. تصویربرداری باید علاوه بر تعیین عرض اولیه، امکان ارزیابی شکل و معماری ریج را فراهم کند.
۶-۱. پارامترهای ضروری در CBCT
- عرض ریج در سطح کرستال؛
- عرض ریج در سطح میانی؛
- عرض ریج در بخش اپیکال؛
- ضخامت صفحه باکال؛
- ضخامت صفحه لینگوال یا پالاتال؛
- وجود و ضخامت استخوان اسفنجی بین صفحات؛
- میزان انحنای ریج؛
- وجود concavity و undercut؛
- ارتفاع استخوان باقیمانده؛
- مسیر ساختارهای آناتومیک حساس؛
- موقعیت پروتزی مطلوب ایمپلنت.
اندازه‌گیری عرض فقط در یک مقطع می‌تواند گمراه‌کننده باشد. در برخی ریج‌ها عرض کرستال محدود است، اما عرض اپیکال افزایش می‌یابد؛ چنین معماری‌ای ممکن است با شرایط ریج‌هایی که در تمام طول باریک هستند، متفاوت باشد.
۶-۲. محدودیت‌های CBCT
CBCT اطلاعات آناتومیک ارزشمندی فراهم می‌کند، اما نمی‌تواند تمام ویژگی‌های بیولوژیک و مکانیکی استخوان را مشخص کند. برای مثال، به‌تنهایی قادر نیست وضعیت واقعی خون‌رسانی صفحه متحرک، میزان اتصال پریوستی، پاسخ مکانیکی استخوان به گسترش یا احتمال قطعی شکستگی حین جراحی را با قطعیت تعیین کند. بنابراین، CBCT ابزار برنامه‌ریزی است، نه جایگزین ارزیابی حین عمل.
۶-۳. طرح پروتزی باید مقدم بر انتخاب روش جراحی باشد
افزایش عرض استخوان باید به قرارگیری ایمپلنت در موقعیت پروتزی صحیح کمک کند. نباید جراحی به‌گونه‌ای طراحی شود که صرفاً صفحه باکال به سمت بیرون رانده شود، اما موقعیت نهایی ایمپلنت از نظر محور، emergence profile یا دسترسی به بهداشت نامطلوب باقی بماند. اجماع ITI نیز بر اصل بازسازی استخوان بر اساس طرح پروتزی تأکید دارد. [2]
اصول طراحی و اجرای جراحی
این بخش ساختار کلی تکنیک را توضیح می‌دهد و جایگزین آموزش عملی جراحی یا پروتکل اختصاصی یک سیستم ابزار نیست.
۷-۱. طراحی فلپ
هدف طراحی فلپ، دسترسی کافی برای کنترل استئوتومی و گسترش، همراه با حفظ بافت نرم و امکان بستن زخم بدون تنش است. دو رویکرد کلی وجود دارد:
- Full-thickness flap: دسترسی مستقیم و دید مناسب به استخوان را فراهم می‌کند؛ در صورت آزادسازی گسترده، ممکن است ارتباطات پریوستی صفحه باکال تغییر کند.
- Partial-thickness / Osteoperiosteal approach: تلاش می‌شود پریوست سطح خارجی صفحه باکال متحرک حفظ شود تا ارتباطات عروقی آن آسیب کمتری ببیند.
مرور Artzi نشان می‌دهد در مطالعات بررسی‌شده، بقای ایمپلنت میان دو نوع فلپ مشابه بوده، اما در برخی داده‌ها تحلیل استخوان فاسیال در رویکرد Full-thickness بیشتر گزارش شده است. با توجه به محدودیت مطالعات مقایسه‌ای، نمی‌توان Partial-thickness را برای تمام بیماران به‌عنوان روش قطعی برتر معرفی کرد. [1]
۷-۲ و ۷-۳. استئوتومی طولی کرستال و برش‌های آزادکننده
در تکنیک کلاسیک، یک شیار طولی در امتداد کرست استخوان با فرزهای باریک، دیسک‌های میکروسرجری، میکرواره‌ها یا ابزارهای پیزوسرجری ایجاد می‌شود. طول و عمق استئوتومی باید با شکل ریج، موقعیت ایمپلنت و شرایط آناتومیک هماهنگ باشد. در تکنیک توصیف‌شده توسط Artzi، عمق شیار میانی تقریباً تا سه‌چهارم طول بدنه ایمپلنت در نظر گرفته شده است؛ این یک الگوی تکنیکی مشخص است و نباید بدون توجه به وضعیت بیمار به پروتکل ثابت همه جراحان تبدیل شود. [1]
در برخی تکنیک‌ها، برش‌های آزادکننده عمودی به کنترل جابه‌جایی صفحه باکال کمک می‌کنند؛ اما وجود برش آزادکننده به‌تنهایی تضمین‌کننده گسترش موفق نیست و طراحی نامناسب آن می‌تواند خطر شکستگی یا آسیب به ساختارهای مجاور را افزایش دهد.
۷-۴. گسترش تدریجی
پس از آماده‌سازی مسیر شکافت، گسترش با استئوتوم‌های تدریجی، اسپریدرهای استخوانی، گوه‌های استخوانی، ابزارهای پیچ‌مانند گسترش‌دهنده یا ابزارهای اختصاصی پیزوسرجری انجام می‌شود. اصل مهم، کنترل نیروی واردشده و جلوگیری از ایجاد فشار ناگهانی یا نامتقارن است. در این مرحله، حفظ پریوست صفحه متحرک و باقی‌ماندن مقدار مناسبی از استخوان اسفنجی در سطح داخلی آن اهمیت دارد. [1]
۷-۵ و ۷-۶. جایگذاری ایمپلنت و بستن زخم
در زمان جایگذاری باید ثبات اولیه، موقعیت سه‌بعدی، وضعیت صفحه باکال، فضای باقیمانده اطراف ایمپلنت، احتمال نیاز به GBR تکمیلی و امکان بستن فلپ بدون تنش ارزیابی شوند. مفهوم ثبات اولیه باید از سلامت بیولوژیک صفحه استخوانی جدا شود؛ دستیابی به torque مناسب به‌تنهایی اثبات‌کننده حفظ کامل صفحه باکال نیست.
بستن زخم بدون تنش غیرضروری یکی از اجزای مهم موفقیت جراحی است؛ بازشدگی زخم می‌تواند به نمایان‌شدن مواد پیوندی، آلودگی، عفونت یا اختلال در حفظ حجم استخوان منجر شود.
🧭 استپر تعاملی ۷ مرحله‌ای پروتکل جراحی شکافت ریج (Ridge Split Stepper)
مرحله ۱ از ۷بررسی عرض ریج در سه سطح کرستال، میانی و اپیکال، تأیید وجود لایه استخوان اسفنجی بین صفحات کورتیکال، بررسی absence یا presence آندرکات باکال/لینگوال و تعیین محور پروتزی نهایی پیش از شروع برش.
مقایسه ابزارهای جراحی در Ridge Split
| ابزار | کاربرد | مزیت بالقوه | محدودیت |
|---|---|---|---|
| Micro-saw / Microsaw | ایجاد برش استخوانی | کنترل مسیر برش در دست جراح ماهر | نیاز به کنترل دقیق و حفاظت بافت نرم |
| Rotary burs | ایجاد استئوتومی | دسترسی و کنترل مناسب در برخی شرایط | خطر آسیب حرارتی و برش نامطلوب |
| Piezosurgery | برش انتخابی استخوان | امکان کنترل دقیق‌تر در برخی موقعیت‌ها | زمان و هزینه؛ عدم حذف خطر شکستگی |
| Osteotomes | گسترش تدریجی | انتقال نیروی کنترل‌شده در دست جراح | وابستگی به معماری استخوان |
| Screw expanders | گسترش تدریجی | امکان کنترل مکانیکی حرکت | احتمال اعمال فشار نامناسب در استخوان نامساعد |
هیچ ابزار واحدی را نمی‌توان بر اساس شواهد موجود برای تمام موارد برتر معرفی کرد. انتخاب ابزار باید بر اساس نوع استخوان، محل جراحی، طراحی استئوتومی، تجربه جراح و تجهیزات در دسترس انجام شود.
مواد پیوندی و نقش آن‌ها در Ridge Split
یکی از پرسش‌های مهم این تکنیک، ضرورت یا عدم ضرورت استفاده از مواد پیوندی در فضای بین صفحات استخوانی است. پاسخ علمی فعلی این است که استفاده از مواد پیوندی در تمام موارد الزامی نیست.
۹-۱. لخته خون
در شرایطی که فضای بین صفحات محدود و قابل‌کنترل است و پایداری و پوشش بافتی مناسبی وجود دارد، لخته خون می‌تواند در فضای بین صفحات نقش مهمی در روند ترمیم ایفا کند. بااین‌حال، این موضوع به معنی مناسب‌بودن روش بدون گرافت برای تمام نقص‌ها نیست.
۹-۲. مواد پیوندی استخوان
استخوان اتوژن، آلوگرافت، زنوگرافت، مواد آلوپلاستیک و ترکیب مواد پیوندی با هدف پرکردن فضای ایجادشده، حفظ حجم یا کمک به مدیریت نقص باکال بررسی شده‌اند. در متاآنالیز Al Haydar، تفاوت معناداری در میانگین افزایش عرض میان گروه‌های دارای گرافت و فاقد گرافت گزارش نشد؛ بنابراین نمی‌توان مصرف روتین گرافت را برای تمام موارد Ridge Split ضروری دانست. [3]
۹-۳. گوه استخوانی اتوژن (Omara 2025)
در کارآزمایی تصادفی‌شده Omara و همکاران (۲۰۲۵) در ۲۰ بیمار مبتلا به نقص افقی ماگزیلای قدامی، گوه استخوان اتوژن برداشت‌شده از چانه با ترکیب ذرات اتوژن و زنوژن مقایسه شد. افزایش عرض فوری در گروه ترکیبی بیشتر بود؛ اما طی ۶ ماه کاهش عرض در گروه ذرات ترکیبی بیشتر و درصد استخوان جدید در گروه گوه اتوژن بالاتر گزارش شد (حجم نمونه کوچک و محدودیت به یک ناحیه مانع تعمیم قطعی است). [9]
۹-۴ و ۹-۵. ABBM و گرافت دندانی اتوژن (۲۰۲۵)
در کارآزمایی Atef و همکاران (۲۰۲۵) با روش اصلاح‌شده و مرحله‌ای در مندیبل خلفی (۲۰ بیمار)، افزایش عرض میان استخوان اتوژن ذره‌ای و ABBM تفاوت معناداری نداشت، اما درصد استخوان جدید در گروه ABBM بیشتر گزارش شد. [10] همچنین در کارآزمایی Elamrousy و همکاران (۲۰۲۵، ۵۲ بیمار، ۶۰ سایت ماگزیلای قدامی، کاشت همزمان)، گرافت دندانی اتوژن بدون دمینرالیزاسیون در برخی شاخص‌های رادیولوژیک و ISQ نتایج مطلوب‌تری داشت، ولی تحلیل استخوان کرستال در ۶ و ۱۲ ماه تفاوت معناداری نشان نداد. [13]
آیا ممبران در Ridge Split ضروری است؟
استفاده از ممبران باید بر اساس ماهیت نقص و نیاز به بازسازی هدایت‌شده تعیین شود. در یک Ridge Split ساده، که صفحات استخوانی پایدار هستند و فضای بین آن‌ها محدود است، ضرورت استفاده روتین از ممبران اثبات نشده است. اما در شرایطی مانند نقص باکال قابل‌توجه، فضای بازسازی بزرگ، از دست رفتن بخشی از صفحه باکال، نیاز به افزایش عرض اضافی خارج از محدوده گسترش یا نیاز به محافظت از مواد پیوندی، ممکن است ترکیب Ridge Split با GBR مطرح شود. در چنین شرایطی، ممبران جزئی از روش ترکیبی محسوب می‌شود، نه الزام ثابت تکنیک Ridge Split. بنابراین باید به‌صراحت میان ۱. Ridge Split به‌تنهایی و ۲. Ridge Split همراه با GBR جانبی تمایز قائل شد. [1]
جایگذاری همزمان یا مرحله‌ای ایمپلنت؟
۱۱-۱. جایگذاری همزمان
کاهش تعداد مراحل جراحی و کوتاه‌تر شدن مسیر درمان مزیت بالقوه آن است؛ زمانی قابل بررسی است که صفحات استخوانی پایداری مناسبی داشته باشند، فضای کافی و موقعیت پروتزی صحیح حاصل شود، استخوان پایه امکان ثبات اولیه را فراهم کند و پوشش مناسب بافت نرم امکان‌پذیر باشد.
۱۱-۲. جایگذاری مرحله‌ای
ابتدا گسترش و بازسازی انجام شده و ایمپلنت پس از دوره ترمیم قرار می‌گیرد؛ زمانی مطرح می‌شود که پایداری مکانیکی صفحه باکال نامطمئن باشد، میزان نقص و بازسازی قابل‌توجه باشد، گرافت نیازمند دوره ترمیم باشد، ثبات اولیه دشوار باشد یا روش اصلاح‌شده با تثبیت صفحه باکال انتخاب شود.
۱۱-۳. آیا جایگذاری همزمان برتر است؟
خیر؛ شواهد برای اعلام برتری قطعی هیچ‌یک از دو رویکرد کافی نیستند. در متاآنالیز Al Haydar، بقای ایمپلنت در روش همزمان ۹۷٫۷۲ درصد و در روش تأخیری ۹۹٫۱۴ درصد گزارش شد؛ اما این اعداد از مطالعات متفاوت و عمدتاً مشاهدهای حاصل شده‌اند و مقایسه مستقیم تصادفی‌شده نیستند. [3] اصل تصمیم‌گیری: زمان جایگذاری باید بر اساس ثبات صفحه متحرک، کیفیت استخوان پایه و موقعیت پروتزی تعیین شود، نه صرفاً کاهش تعداد جلسات.
عوارض و مدیریت آن‌ها
Ridge Split یک روش بدون عارضه نیست. مهم‌ترین عارضه تکنیکی آن شکستگی یا جابه‌جایی کنترل‌نشده صفحه باکال است.
| عارضه | مکانیسم احتمالی | پیامد احتمالی |
|---|---|---|
| شکستگی صفحه باکال | کورتکس ضخیم، فقدان استخوان اسفنجی، نیروی نامناسب | کاهش پایداری قطعه و احتمال تحلیل |
| جابه‌جایی کامل صفحه | آزادسازی بیش از حد یا شکستگی ناخواسته | اختلال در خون‌رسانی و ترمیم |
| تحلیل صفحه باکال | آسیب مکانیکی یا بیولوژیک | کاهش حجم استخوان و احتمال نمایان‌شدن رزوه |
| Fenestration | ناکافی‌بودن حجم استخوان اطراف ایمپلنت | نیاز احتمالی به GBR |
| Dehiscence | فقدان استخوان پوشاننده بخشی از سطح ایمپلنت | محدودیت در پیش‌آگهی استخوانی |
| بازشدگی زخم | کشش فلپ، وضعیت نامناسب بافت نرم | احتمال آلودگی و نمایان‌شدن گرافت |
| عفونت | آلودگی، بازشدگی یا اختلال ترمیم | نیاز به درمان و پیگیری |
| پارستزی | آسیب به ساختار عصبی | اختلال حسی |
| تحلیل استخوان کرستال | تغییرات بازسازی و بارگذاری | تغییر در سطح استخوان اطراف ایمپلنت |
۱۲-۱. مدیریت شکستگی صفحه باکال
پس از وقوع شکستگی، ادامه جراحی مطابق برنامه اولیه نباید به‌صورت خودکار انجام شود. باید کامل یا ناقص بودن شکستگی، میزان جابه‌جایی قطعه، وضعیت ارتباط پریوستی، امکان تثبیت قطعه، پایداری مکانیکی، امکان پوشش بافت نرم و امکان جایگذاری ایمپلنت در موقعیت مناسب ارزیابی شوند. در برخی شرایط، شکستگی ناقص با حفظ ارتباطات پریوستی ممکن است قابل مدیریت باشد؛ در مقابل، جداشدگی کامل یا بی‌ثباتی قطعه ممکن است نیازمند تغییر برنامه، تثبیت استخوان یا بازسازی مرحله‌ای باشد. هیچ قاعده‌ای وجود ندارد که ادامه جراحی در تمام انواع شکستگی را توجیه کند.
۱۲-۲ و ۱۲-۳. تحلیل صفحه باکال و فراوانی عوارض
مرور Bassetti و همکاران، با بررسی ۱۸ مطالعه انسانی و ۶ مطالعه حیوانی، تحلیل سطح کرستال به‌ویژه در سمت باکال را به‌عنوان یکی از یافته‌های مهم گزارش کرده است؛ این موضوع نشان می‌دهد که بقای بالای ایمپلنت به‌تنهایی برای ارزیابی موفقیت کامل درمان کافی نیست. [4] در مرور انتقادی Artzi، برخی مجموعه‌ها نرخ عارضه میانگین حدود ۶٫۸ درصد را گزارش کرده‌اند و در یک گزارش از مطالعات محدود، میزان شکستگی باکال ۷٫۱ درصد، عفونت خفیف ۴٫۷ درصد و نمایان‌شدن موقت گرافت ۲٫۳ درصد ذکر شده است؛ این اعداد به دلیل تفاوت حجم نمونه، طراحی جراحی و تعریف عارضه نباید به‌عنوان نرخ قطعی و قابل تعمیم به همه بیماران معرفی شوند. [1]
شواهد بالینی و تحلیل انتقادی مطالعات و متاآنالیزها
نتایج ظاهراً مطلوب در برخی مطالعات ممکن است باعث شود روش Ridge Split بیش از حد قابل‌پیش‌بینی یا برتر از روش‌های دیگر معرفی شود؛ بنابراین ارزیابی انتقادی طراحی و سوگیری متاآنالیزها ضروری است.
۱۳-۱. مرور نظام‌مند Bassetti و همکاران (۲۰۱۶)
بررسی ۱۸ مطالعه انسانی و ۶ مطالعه حیوانی (بدون شناسایی هیچ RCT). بقای ایمپلنت بین ۹۱٫۷ تا ۱۰۰ درصد و موفقیت جراحی بین ۸۸٫۲ تا ۱۰۰ درصد در پیگیری ۱ تا ۱۰ سال گزارش شد، اما تحلیل استخوان کرستال به‌ویژه در سمت باکال قابل توجه بود و کیفیت طراحی مطالعات برای اثبات برتری روش محدود تشخیص داده شد. [4]
۱۳-۲. متاآنالیز Al Haydar و همکاران (۲۰۲۳)
ورود ۳۵ مطالعه (جست‌وجو تا اول ژانویه ۲۰۲۱). میانگین افزایش عرض ریج ۳٫۰۶ میلی‌متر (فاصله اطمینان ۹۵٪: ۳٫۰۱ تا ۳٫۱۲؛ پس از حذف مطالعه پرخطر: ۲٫۹۹ میلی‌متر) و بقای ایمپلنت ۹۸٫۱۷ درصد در ۴۴۴۶ ایمپلنت (۴۱۰۳ همزمان با بقای ۹۷٫۷۲٪ و ۳۴۳ تأخیری با بقای ۹۹٫۱۴٪). تفاوت بین گروه‌های دارای گرافت و فاقد گرافت معنادار نبود. تعداد زیاد ایمپلنت‌ها نباید با تعداد مستقل بیماران اشتباه گرفته شود. [3]
۱۳-۳. متاآنالیز Lin و همکاران (۲۰۲۳)
ورود ۲۵ مطالعه تا اول نوامبر ۲۰۲۳ (۲۴ مشاهدهای و ۱ RCT؛ ۹ پرخطر و ۱۶ خطر متوسط سوگیری). افزایش متوسط عرض ۳٫۳۴۸ میلی‌متر (فاصله اطمینان ۹۵٪: ۲٫۵۳۳ تا ۴٫۱۶۳) و بقای تجمعی ایمپلنت ۹۸٫۱ درصد (فاصله اطمینان: ۹۶٫۹ تا ۹۸٫۹٪) گزارش شد؛ غلبه مطالعات مشاهدهای و ناهمگنی تکنیک‌ها مانع نتیجه‌گیری قطعی درباره برتری روش است. [5]
۱۳-۴ و ۱۳-۵. Vorovenci (۲۰۲۴) و Azadi (۲۰۲۵)
Vorovenci (۲۰۲۴) در مقایسه غیرمستقیم میان مطالعات تا دسامبر ۲۰۲۲، میانگین افزایش عرض را در Ridge Split برابر ۳٫۶۶۱ میلی‌متر، در GBR برابر ۴٫۰۳۶ میلی‌متر و در Osseodensification برابر ۲٫۱۵۱ میلی‌متر گزارش کرد؛ اما این مقایسه مستقیم تصادفی‌شده بین بیماران همسان نیست. [6] مرور Azadi (۲۰۲۵، ۱۰ مقاله از ۳۲۹۱ رکورد) به‌طور کلی Bone Expansion را بررسی کرده و عدد ۱٫۵۵ میلی‌متر آن اختصاصاً مربوط به Osseodensification است، نه Ridge Split. [7]
| روش در متاآنالیز Vorovenci (۲۰۲۴) | تعداد مطالعات | میانگین افزایش عرض گزارش‌شده | تفسیر انتقادی |
|---|---|---|---|
| Ridge Split | ۷ مطالعه | ۳٫۶۶۱ میلی‌متر | مقایسه غیرمستقیم بین مجموعه‌های مطالعاتی |
| Guided Bone Regeneration (GBR) | ۷ مطالعه | ۴٫۰۳۶ میلی‌متر | عدم برتری خودکار بدون همسان‌سازی نقص‌ها |
| Osseodensification | ۴ مطالعه | ۲٫۱۵۱ میلی‌متر | مکانیسم متفاوت (تراکم فشاری بدون شکافت) |
مطالعات بالینی مهم سال‌های ۲۰۲۱ تا ۲۰۲۶
| مطالعه | طراحی و نمونه | یافته اصلی | محدودیت مهم |
|---|---|---|---|
| Hamzah et al., 2021 [8] | RCT؛ ۲۰ بیمار، ۵۸ ایمپلنت | تحلیل عمودی صفحه لبی ۱٫۳۸ میلی‌متر با گاید در برابر ۲٫۴۲ میلی‌متر دست‌آزاد | نمونه محدود و تمرکز بر ناحیه قدامی ماگزیلا |
| Omara et al., 2025 [9] | RCT؛ ۲۰ بیمار؛ گوه اتوژن vs ذرات ترکیبی | حفظ بهتر عرض و نتایج هیستولوژیک مطلوب‌تر در گروه گوه اتوژن | حجم نمونه کوچک و روش مرحله‌ای |
| Atef et al., 2025 [10] | RCT؛ ۲۰ بیمار مندیبل خلفی، ۴۰ ایمپلنت | افزایش عرض مشابه (۴٫۷۶ ABBM و ۴٫۶۳ اتوژن)؛ استخوان جدید بیشتر با ABBM | محدود به تکنیک Modified Ridge Split مرحله‌ای |
| Vani et al., 2025 [11] | آینده‌نگر غیرتصادفی؛ ۳۶ سایت | افزایش عرض معنادار درون‌گروهی با پیزو و Screw Expander؛ تفاوت بین‌گروهی غیرمعنادار | پیگیری شش‌ماهه و تخصیص غیرتصادفی |
| Salem et al., 2025 [12] | RCT؛ ۱۸ بیمار و ۴۰ ایمپلنت | دقت قابل قبول در هر دو روش گایدشده Ridge Split و Osteoperiosteal Flap | مقایسه دو تکنیک متفاوت و ثبت گذشته‌نگر کارآزمایی |
| Elamrousy et al., 2025 [13] | RCT؛ ۵۲ بیمار، ۶۰ سایت ماگزیلای قدامی | نتایج مطلوب‌تر برخی شاخص‌های رادیولوژیک و ISQ با گرافت دندانی اتوژن | تفاوت غیرمعنادار در تحلیل کرستال؛ یک مطالعه منفرد |
| Allam et al., 2026 [14] | RCT؛ ۲۲ بیمار، پیگیری ۲ ساله | انحراف زاویه‌ای ۱٫۴۵ درجه (گاید) در برابر ۱۰٫۰۲ درجه (دست‌آزاد) و انحراف ورود ۰٫۵۴ در برابر ۲٫۱۶ میلی‌متر | نمونه کوچک و تک‌جراح |
نکته تفسیری مشترک در کارآزمایی‌های ۲۰۲۵ و ۲۰۲۶ آن است که اگرچه استفاده از گاید اختصاصی دیجیتال (Hamzah 2021، Salem 2025، Allam 2026) دقت زاویه‌ای و نقطه ورود را بهبود بخشیده و در برخی شاخص‌ها تحلیل استخوان لبی را کاهش داده است، و نیز گرافت‌هایی نظیر گوه اتوژن (Omara 2025)، ABBM در روش اصلاح‌شده مندیبل (Atef 2025) یا گرافت دندانی اتوژن (Elamrousy 2025) نتایج امیدوارکننده‌ای داشته‌اند، اما به دلیل حجم نمونه محدود و تفاوت پروتکل‌ها، هیچ‌یک هنوز مجوز تعمیم همگانی به تمام کیس‌های Ridge Split نیستند. [8–14]
مقایسه Ridge Split با GBR افقی (S18) و گرافت بلوکی (S21)
این مقایسه برای جلوگیری از هم‌پوشانی غیرضروری میان مقالات S18 (GBR افقی)، S20 و S21 (به‌زودی) در اطلس دنسیس اهمیت دارد.
| ویژگی | Ridge Split / Expansion (S20) | Horizontal GBR (S18) | Block Bone Grafting (S21) |
|---|---|---|---|
| هدف اصلی | افزایش عرض با جابه‌جایی صفحات استخوانی | بازسازی نقص با هدایت استخوان‌سازی | بازسازی نقص با قطعه بلوکی استخوان |
| معماری اولیه مطلوب | دو صفحه کورتیکال و هسته اسفنجی | نقص افقی قابل بازسازی | نقص استخوانی نیازمند بلوک |
| جابه‌جایی صفحه باکال | بخش مهم تکنیک | الزامی نیست | الزامی نیست |
| مواد پیوندی | انتخابی و وابسته به کیس | معمولاً بخش اصلی روش | بلوک استخوانی جزء اصلی است |
| نقش ممبران | انتخابی | معمولاً مهم | وابسته به روش |
| عارضه شاخص | شکستگی یا تحلیل صفحه باکال | نمایان‌شدن ممبران و نقص بازسازی | عوارض محل دهنده و تحلیل بلوک |
| محدودیت اصلی | معماری نامناسب استخوان | حفظ فضا و مدیریت بافت نرم | نیاز به برداشت، تثبیت و حفظ بلوک |
مرزبندی دقیق: مقاله S18 بر اصول GBR افقی، انتخاب مواد و بازسازی هدایت‌شده تمرکز دارد و مقاله S21 (به‌زودی) به گرافت بلوکی اختصاص می‌یابد. استفاده از یک گوه استخوانی به‌عنوان Spacer در بعضی تکنیک‌های Ridge Split به‌معنای تبدیل کل روش به Block Bone Grafting نیست.
ارزیابی پیامدهای درمان و تفکیک شاخص‌ها
برای سنجش موفقیت Ridge Split، ثبت بقای ایمپلنت به‌تنهایی کافی نیست. باید میان چهار مفهوم Implant Survival (باقی‌ماندن در دهان)، Implant Success (موفقیت بالینی، رادیوگرافیک و عملکردی)، Prosthetic Success و Peri-implant Tissue Health تمایز گذاشت. همچنین نباید سه شاخص افزایش عرض بلافاصله بعد از گسترش، عرض باقیمانده پس از دوره ترمیم و عرض استخوان قابل‌استفاده برای ایمپلنت در موقعیت پروتزی مناسب را با یکدیگر اشتباه گرفت؛ افزایش عرض فوری ممکن است در ماه‌های بعد با مقداری تحلیل همراه باشد.
| شاخص | زمان ارزیابی | هدف |
|---|---|---|
| عرض اولیه ریج | قبل از جراحی | تعیین شرایط پایه |
| عرض بلافاصله پس از گسترش | زمان جراحی | سنجش گسترش مکانیکی |
| عرض باقیمانده | پس از ترمیم | ارزیابی حفظ حجم |
| پیوستگی صفحه باکال | حین جراحی و پیگیری | ارزیابی پایداری قطعه |
| ثبات اولیه ایمپلنت و ISQ | جراحی و زمان‌های پیگیری | بررسی تغییرات پایداری مکانیکی و ثانویه |
| تحلیل استخوان کرستال | تصاویر استاندارد پیگیری | ارزیابی تغییرات استخوانی |
| بقا، موفقیت و عوارض | طولانی‌مدت / تمام مراحل | ارزیابی جامع ایمنی و نیاز به GBR تکمیلی |
نقش فناوری دیجیتال و گاید جراحی
فناوری دیجیتال در بررسی سه‌بعدی با CBCT، تعیین موقعیت پروتزی، طراحی مسیر استئوتومی، ساخت گاید اختصاصی برش و کنترل موقعیت ایمپلنت پس از گسترش کاربرد دارد. اما باید میان دقت موقعیت ایمپلنت و ایمنی گسترش استخوان تفاوت قائل شد: گاید می‌تواند دقت مکانی را بهبود دهد، اما تضمین‌کننده حفظ خون‌رسانی صفحه باکال یا جلوگیری کامل از شکستگی نیست. مطالعات Hamzah، Salem و Allam ظرفیت فناوری دیجیتال را نشان می‌دهند، اما برای توصیه عمومی به کارآزمایی‌های بزرگ‌تر و چندمرکزی نیاز است. [8,12,14]
محدودیت‌های علمی شواهد و مسیر پژوهش آینده
شواهد Ridge Split دارای شش محدودیت مهم است: ۱. محدودبودن تعداد کارآزمایی‌های تصادفی‌شده و غلبه مطالعات مشاهدهای؛ ۲. ناهمگنی تکنیک‌ها (فلپ، ابزار، طراحی استئوتومی و گرافت)؛ ۳. تفاوت در تعریف پیامد (افزایش عرض فوری در برابر عرض باقیمانده)؛ ۴. محدودیت پیگیری بلندمدت؛ ۵. کمبود مقایسه مستقیم تصادفی‌شده با GBR؛ ۶. ناهمگنی در گزارش عوارض صفحه باکال. پژوهش‌های آینده باید ضخامت کورتکس و معماری اسفنجی را استاندارد گزارش کرده، تکنیک کلاسیک و اصلاح‌شده را تفکیک نمایند و نتایج ماگزیلا و مندیبل را جداگانه تحلیل کنند.
الگوریتم ۷ مرحله‌ای تصمیم‌گیری بالینی و جمع‌بندی
- مرحله اول (تشخیص نقص): آیا کمبود استخوان عمدتاً افقی است یا نقص ترکیبی افقی و عمودی وجود دارد؟
- مرحله دوم (ارزیابی سه‌بعدی): CBCT برای بررسی عرض در سطوح مختلف، ارتفاع باقیمانده، ضخامت صفحات کورتیکال، استخوان اسفنجی، شیب ریج و ساختارهای آناتومیک حساس.
- مرحله سوم (بررسی امکان گسترش): آیا استخوان اسفنجی کافی میان صفحات وجود دارد؟ آیا صفحه باکال قابلیت حفظ دارد؟ آیا undercut یا انحنای نامطلوب وجود دارد؟
- مرحله چهارم (بررسی طرح پروتزی): آیا پس از گسترش، امکان جایگذاری ایمپلنت در محور و موقعیت مطلوب وجود دارد؟
- مرحله پنجم (انتخاب روش): در نقص افقی با معماری مناسب: Ridge Split/Expansion؛ در نقص نامناسب برای گسترش: GBR یا گرافت بلوکی؛ در نقص‌های ترکیبی: روش‌های ترکیبی.
- مرحله ششم (تعیین زمان ایمپلنت): همزمان یا مرحله‌ای، بر اساس ثبات صفحه و امکان دستیابی به ثبات اولیه.
- مرحله هفتم (ارزیابی نتیجه): ثبت عرض باقیمانده، وضعیت صفحه باکال، ثبات ایمپلنت، تحلیل استخوان، سلامت بافت نرم، بقای ایمپلنت و عوارض.
ماشین‌حساب تصمیم‌یار بالینی شکافت ریج دنسیس (Dansis S20 CDS)
پارامترهای CBCT و آناتومی بیمار را انتخاب کنید تا پروتکل پیشنهادی بر اساس مرور انتقادی S20 و اجماع ITI محاسبه شود.
در ریج باریک ۳ تا ۴ میلی‌متری ماگزیلای قدامی/پرمولر با هسته اسفنجی مشهود و ارتفاع کافی، رویکرد جراحی ترجیحی شما چیست؟
پرسش‌های متداول بالینی شکافت ریج (FAQ)
۱. حداقل عرض ریج مناسب برای انجام تکنیک Ridge Split چقدر است؟
در مرور انتقادی Artzi، عرض اولیه حدود ۳ تا ۵ میلی‌متر به‌عنوان محدوده قابل بررسی و حدود ۲٫۵ تا ۳ میلی‌متر به‌عنوان حداقل پیشنهادی در چارچوب تکنیک مطرح شده است؛ بااین‌حال، وجود هسته اسفنجی بین کورتکس‌ها، ضخامت صفحات کورتیکال و نبود آندرکات شدید مهم‌تر از یک عدد مطلق است.
۲. میانگین افزایش عرض ریج و بقای ایمپلنت در متاآنالیزها چقدر گزارش شده است؟
مرورهای تجمیعی افزایش عرض حدود ۳ تا ۳٫۵ میلی‌متر (۳٫۰۶ میلی‌متر در Al Haydar و ۳٫۳۴۸ میلی‌متر در Lin) و بقای ایمپلنت حدود ۹۸٫۱ درصد را گزارش کرده‌اند؛ اما این مقادیر به زمان اندازه‌گیری، روش تصویربرداری و غلبه مطالعات مشاهدهای در متاآنالیزها وابسته‌اند.
۳. آیا تفاوتی بین Ridge Split و Osseodensification وجود دارد؟
بله؛ در Ridge Split هدف جابه‌جایی کنترل‌شده صفحات کورتیکال از طریق استئوتومی و افزایش عرض ریج است، درحالی‌که در Osseodensification هدف تراکم فشاری استخوان اطراف استئوتومی با مته‌های اختصاصی است و داده‌های این دو روش نباید جایگزین هم شوند.
۴. آیا استفاده از گرافت استخوانی و ممبران در تمام موارد Ridge Split ضروری است؟
خیر؛ در شکاف‌های باریک و پایدار با پوشش بافتی مناسب، لخته خون می‌تواند ترمیم را پیش ببرد و متاآنالیز Al Haydar تفاوت معناداری در افزایش عرض بین گروه‌های دارای گرافت و فاقد گرافت نشان نداد. گرافت و ممبران زمانی کاربرد دارند که نقص باکال قابل‌توجه، فضای بزرگ یا ترکیب با GBR جانبی مطرح باشد.
۵. چه زمانی جایگذاری همزمان ایمپلنت و چه زمانی رویکرد مرحله‌ای توصیه می‌شود؟
جایگذاری همزمان زمانی مناسب است که صفحات استخوانی پایدار باشند، محور پروتزی مناسب به‌دست آید و استخوان پایه اپیکال ثبات اولیه را تأمین کند. اگر پایداری صفحه باکال نامطمئن باشد، ثبات اولیه دشوار باشد یا از روش اصلاح‌شده استفاده شود، رویکرد مرحله‌ای منطقی‌تر است.
۶. چرا کاربرد Ridge Split در ماگزیلا متداول‌تر از مندیبل خلفی است؟
در ماگزیلا کورتکس نازک‌تر و استخوان اسفنجی فراوان‌تر است که گسترش الاستیک را آسان‌تر می‌کند؛ در مندیبل خلفی کورتکس ضخیم و متراکم است و احتمال شکستگی ناخواسته صفحه باکال افزایش می‌یابد، هرچند روش‌های اصلاح‌شده و مرحله‌ای برای مندیبل خلفی نیز مطالعه شده‌اند.
۷. مهم‌ترین عارضه تکنیکی Ridge Split چیست و چگونه مدیریت می‌شود؟
مهم‌ترین عارضه شکستگی یا جابه‌جایی کنترل‌نشده صفحه باکال است. در صورت شکستگی ناقص با حفظ پریوست ممکن است قابل مدیریت باشد، اما در جداشدگی کامل یا بی‌ثباتی قطعه باید برنامه تغییر یابد و تثبیت با میکروپیچ یا تبدیل به بازسازی مرحله‌ای و GBR بررسی شود.
۸. آیا Ridge Split بر GBR افقی برتری قطعی دارد؟
خیر؛ شواهد فعلی برتری قطعی هیچ‌یک را بر دیگری اثبات نمی‌کنند. در متاآنالیز Vorovenci (۲۰۲۴) نیز مقایسه به‌صورت غیرمستقیم بود. انتخاب بین S20 و S18 باید بر اساس معماری استخوان (وجود هسته اسفنجی و نبود آندرکات شدید) انجام شود.
۹. نقش فلپ Partial-thickness در مقایسه با Full-thickness در این تکنیک چیست؟
در رویکرد Partial-thickness یا Osteoperiosteal تلاش می‌شود پریوست روی صفحه باکال متحرک حفظ شود تا خون‌رسانی آن آسیب کمتری ببیند. مرور Artzi در برخی داده‌ها تحلیل فاسیال بیشتری را در Full-thickness نشان داده، اما به دلیل محدودیت مطالعات مقایسه‌ای نمی‌توان یک نوع فلپ را برای همه موارد برتر قطعی دانست.
۱۰. آیا استفاده از گاید جراحی دیجیتال ریسک شکستگی صفحه باکال را حذف می‌کند؟
خیر؛ مطالعاتی مانند Allam (۲۰۲۶) و Hamzah (۲۰۲۱) بهبود دقت زاویه‌ای و نقطه ورود را با گاید نشان داده‌اند، اما گاید دیجیتال به‌تنهایی تضمین‌کننده حفظ خون‌رسانی صفحه باکال یا جلوگیری کامل از شکستگی در استخوان نامساعد نیست.
📚 منابع علمی معتبر (E-E-A-T References)
- Artzi Z. Lateral augmentation of the jaw by the split expansion ridge technique. A critical review. Periodontology 2000. 2023;93(1):205–220. DOI: 10.1111/prd.12527 | PMID: 37736876
- Bassetti MA, Bassetti RG, Bosshardt DD. The alveolar ridge splitting/expansion technique: A systematic review. Clin Oral Implants Res. 2016;27(3):310–324. DOI: 10.1111/clr.12537 | PMID: 25586966
- Al Haydar B, Kang P, Momen-Heravi F. Efficacy of Horizontal Alveolar Ridge Expansion Through the Alveolar Ridge Split Procedure: A Systematic Review and Meta-Analysis. Int J Oral Maxillofac Implants. 2023;38(6):1083–1096. DOI: 10.11607/jomi.9972 | PMID: 38085739
- Lin Y, Li G, Xu T, Zhou X, et al. The efficacy of alveolar ridge split on implants: A systematic review and meta-analysis. BMC Oral Health. 2023;23:894. DOI: 10.1186/s12903-023-03643-2 | PMID: 37986181
- Vorovenci A, Drafta S, Petre A. Horizontal ridge augmentation through ridge expansion via osseodensification, guided bone regeneration and ridge-split: Systematic review and meta-analysis of clinical trials. Biomedical Reports. 2024;21(4):139. DOI: 10.3892/br.2024.1827 | PMID: 39161939
- Azadi A, Hazrati P, Tizno A, et al. Bone expansion as a horizontal alveolar ridge augmentation technique: A systematic review and meta-analysis. Oral Maxillofac Surg. 2025;29(1):32. DOI: 10.1007/s10006-025-01335-5 | PMID: 39808204
- Milinkovic I, Cordaro L. Are there specific indications for the different alveolar bone augmentation procedures for implant placement? A systematic review. Int J Oral Maxillofac Surg. 2014;43(5):606–625. DOI: 10.1016/j.ijom.2013.12.004
- Hamzah B, Mounir R, Ali S, Mounir M. Maxillary horizontal alveolar ridge augmentation using computer guided ridge splitting with simultaneous implant placement versus conventional technique: A randomized clinical trial. Clin Implant Dent Relat Res. 2021;23(4):555–561. DOI: 10.1111/cid.13015 | PMID: 34105231
- Omara M, Mekhemer S, Mansour S, Ahmed Y. Ridge splitting using autogenous bone wedge versus the conventional intercortical augmentation technique in horizontally deficient anterior maxilla: A randomized clinical trial. BMC Oral Health. 2025;25:955. DOI: 10.1186/s12903-025-06345-z | PMID: 40544250
- Atef M, Shawky M, Mounir M, Gibaly A. Assessment of Modified Ridge Split With Autogenous Versus Xenogenic Augmentation: Randomized Clinical Trial. Clin Implant Dent Relat Res. 2025;27(3):e70046. DOI: 10.1111/cid.70046 | PMID: 40342252
- Gokila Vani SU, Bansal M, Srikrishna S, et al. Horizontal Augmentation via Ridge Splitting and Expansion for Implant Placement in Atrophic Sites: A Prospective Non-Randomized Controlled Trial. J Oral Implantol. 2025;51(6):513–521. DOI: 10.1563/aaid-joi-D-24-00240 | PMID: 41365336
- Salem OAEH, Elmahlawy AS, Saber ME. Evaluation of 3-Dimensional accuracy of guided implant placement using guided osteoperiosteal flap versus guided ridge splitting for atrophic maxillary augmentation: A randomized clinical trial. BMC Oral Health. 2025;25:1905. DOI: 10.1186/s12903-025-07364-6
- Elamrousy W, Marzok M, Nassar M, et al. Maxillary Ridge Split and Expansion Augmented by Autologous Tooth Graft: Randomized Controlled Clinical Trial. Clin Implant Dent Relat Res. 2025;27(6):e70106. DOI: 10.1111/cid.70106 | PMID: 41457401
- Allam A, Hatata N, Salem W, et al. Maxillary anterior horizontal ridge reconstruction using computer-guided ridge split and expansion: A randomized clinical trial with a 2-year follow-up. J Dent. 2026;174:106886. DOI: 10.1016/j.jdent.2026.106886 | PMID: 42419681
- International Team for Implantology (ITI). Bone Augmentation Procedures in Extended Alveolar Ridge Defects – Consensus Statements. ITI Consensus Database.
